质子治疗|儿童脑肿瘤首程质子治疗后复发的再程放疗

    美国MD安德森癌症中心的研究者于2016年8月在《国际粒子治疗杂志》上发表了关于儿童脑肿瘤首程质子治疗后复发，再程放疗的文章。根据这一探索性临床研究的结果，作者认为脑肿瘤质子治疗后复发的再程放疗可以在儿童患者中实施，其短期和长期毒性作用在可接受范围内。
    原发性脑肿瘤在儿童中的发生率为20~70%。由于病情进展后生存率一直很差，因此，为了挽救患者的生命，再程放疗的使用逐渐增加，并且已经出现了对生存有所改善的临床结果。

    这篇文章回顾性分析了2009年7月~2013年5月收治的12例儿童脑瘤患者首程接受质子治疗复发后，再程放疗的毒性反应和治疗结果。12例患者的肿瘤类型分别为髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、间变性室管膜瘤、原始神经外胚层肿瘤、肉瘤（未分类）和非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤（详见表1）。
    众所周知，再程放疗会增加放射性损伤的风险，包括脑坏死、认知功能减退、颅神经损伤等等。MD安德森癌症中心的研究者们谨慎的挑选了符合条件的患者，在实行再程放疗前，每一位患者的情况都经过了多学科医生的评估。医生们详细研究了患者的手术情况，第一次放疗的计划和相关的影像学资料。物理师将首程和再程放疗的剂量在治疗计划系统上进行融合，确定视交叉、视神经、脊髓、脑干、耳蜗、垂体和未受累脑组织的最大受量，以便最大限度的确定实施再程放疗可能对听力、神经认知功能、视力和内分泌功能产生的放射相关毒性作用。由于对颅内重要结构再程放疗的剂量限制尚未建立，先前的临床研究通常使用处方剂量来指导治疗计划。但现代适形放疗技术能够在把治疗剂量投递到靶区的同时避免照射到正常组织。因此，重要结构的剂量可以低于处方剂量。作者介绍说他们应用了能够考虑计算首程放疗中高剂量体积而后给出适形剂量的技术，使最大剂量传递到靶区，尽最大可能保护邻近靶区的重要器官。

    根据患者病情，再程放疗使用了不同的技术，包括三维适形、调强，质子和电子线。随访结果令医生们欣喜。从诊断起中位随访期为3.5年，首程和再程放疗的中位年龄分别为4.6岁和6.7岁。所有患者首次接受质子治疗的肿瘤中位剂量为55.8Gy (RBE)。在病情进展后，患者完成了对局部野（n=7）或脑脊髓轴（n=5）的再程放疗，中位肿瘤剂量为40Gy。从再程放疗最后一天算起，中位无进展生存期为22.7个月。无患者发生需治疗的中枢神经系统坏死。在可测量的患者中，无患者发生高度听力受损（n=11），视通路缺损（n=10），或在二程放疗前后智商的显著改变（n=4）。在11例可测量的患者中，4例（36.4%）发生了继发性甲状腺功能减退，1例（9.1%）发生了生长激素缺乏。
见表二
图(A)为3号髓母细胞瘤患者首程接受局部放疗54Gy(RBE)(RT1)。
图(B)为进展后，患者接受调整后的全脑全脊髓照射，使用IMRT脑部剂量33Gy和电子线治疗脊髓36Gy(RT2)。
图(C)为RT1和RT2的复合计划。

见表三
图(A)为7号肉瘤(未分类)患者首程接受局部放疗60Gy(RBE)(RT1)。
图(B)为进展后，接受局部放疗54Gy(RBE)(RT2)。
图(C)为RT1和RT2的复合计划。

       质子治疗越来越多地用于儿童脑肿瘤的治疗中，其用于指导治疗计划的剂量体积限制是基于光子的经验，但最新证据显示光子和质子对于儿童脑组织，特别是脑干的影响可能是不相等的，目前尚不知在首程质子治疗后进行再程放疗时应怎样考虑这些差异。

       最后文章的作者强调了使用适宜的放疗手段为每一位患者提供个性化治疗的重要性。根据不同的进展情况，光子、电子或质子可单独使用或联合使用，在权衡风险和受益后提供最适合的治疗。质子治疗的推广使先前照射过的重要结构有了接受再次照射的机会，再程放疗会越来越多的用于复发的脑肿瘤儿童患者中。目前有限的研究结果告诉我们，首程质子治疗后再程放疗发生的短期毒性作用在可接受范围内。对于最优化的治疗参数和更长期毒性作用还需要进一步的研究。

这篇文章比较专业，转自MD安德森质子中心中国办公室。估计有医生看了可以去和他们讨论。