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肿瘤患者出现发热是司空见惯的事情,当你的患者出现发热,你应该如何迅速思考,然后做出对症处理呢?% s( a i$ \# ^1 E
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1. 速速思考:
" a. h' _- x) y$ N% q# w( O 发热持续时间(几小时or几天)?最高体温(体温≥40℃需紧急处理)?有无伴随症状(包括寒战、皮疹、肌痛、咳嗽、流涕、头痛、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、静脉穿刺部位疼痛、意识改变、排尿困难)?
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, W8 p' f/ a, A* a8 f 2. 是感染性疾病吗?
9 `6 h3 D1 k; H: ?! h. T ①患者最近有无接受化疗(粒细胞减少性发热)?. @5 @! M+ [* k3 x& { @2 a
②患者有无留置各种导管(颈内静脉、锁骨下静脉置管、PICC置管、导尿管、腹腔腹水引流管、胸腔胸水引流管、胆汁引流管、胃管)?. [2 g7 \; z6 Q/ J+ ]
③是社区获得性感染?还是入院后院内获得性感染?
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3. 是非感染性疾病? l8 h- B4 w( ^% z' z0 E
药物热,肿瘤热,激素撤退热,等。
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4. 有无生命危险?
5 u5 S% v+ B( r% ? 肿瘤患者合并肺梗死、心梗、伪膜性肠炎,深静脉血栓、置管后血肿形成、颅内转移性肿瘤等常常出现发热,这些情况预后凶险。$ _9 \- v' l* o8 ^- ^
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收集临床资料,确定发热原因
1 o' U% E: T0 k9 V 首先要了解患者的一般病史,初步判断原因。
7 j! e; `( s8 R& A$ t 体格检查: h$ i3 d; r$ T9 `
(1)检查心率和血压判断患者血流动力学是否稳定,低血压伴高热提示预后不好。
9 N+ d& ^- z& i& v8 E% J/ O! A6 J (2)淋巴结肿大伴发热可提示该淋巴结引流区域的细菌感染。包括颈部、锁骨上、肱骨内上髁、腋窝、腹股沟淋巴结有无肿大。
5 l2 v4 C' t$ D2 r1 m (3)肺部:单侧触觉语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气末湿哕音、支气管哮鸣音和耳语胸语音提示肺炎。
9 Q @* L1 `: N. U (4)腹部:听诊肠鸣音情况有无梗阻,触诊、叩诊了解有无腹部压痛或叩痛,有无移动性浊音。/ M k) U4 U8 r) ~0 }8 W
(5)全身检查:包括各种置管有无移位,渗液,渗液,脱落。 G6 j- }% ~4 f: N) S
实验室检查
' E: [$ X7 s$ ? (1)血常规:白细胞计数上升和核左移提示感染性疾病,嗜酸细胞计数增多提示药物过敏、肿瘤热;白细胞计数减少提示骨髓抑制、病毒感染等。
; x) ^1 m5 E/ ?, a) Y7 ]4 j (2)血培养:通常要做2次,尽可能在2个以上不同的部位采血送检。如患者近期接受免疫抑制治疗,或近期长时间给予抗生素治疗时,需同时做真菌培养。
+ D- v V4 M* e4 E5 r9 h1 s+ ^ (3)导管细菌培养:如患者有留置中心静脉管,发热原因不明,不能排除导管相关性感染时,需拔除导管,同时将导管头端送培养。
1 @+ H: R( v( ~& E, i (4)痰培养:伴咳嗽咳痰的患者,需做痰涂片+染色和细菌培养。! L8 x- j! W. _& P, r" Z2 p
(5)尿常规+尿培养:可协助排除膀胱炎、前列腺炎或肾盂肾炎。0 T( W6 Y Q% J5 s+ ^, G! d
影像学及特殊检查
, R! y7 X/ @% s2 r6 x" g (1)胸部X线:发热患者必须要做的一项检查。肿瘤患者免疫力低下,合并肺部感染是最常见的现象。
7 F! l9 t! v |! q) b (2)腹部平片:有腹膜炎体征或怀疑肠梗阻、肿瘤自发性或者治疗性肠穿孔的患者。
9 w1 a3 p. S9 ~6 X (3)B超或者彩超检查:检查有无腹部、肾脏、盆腔占位,有其囊实性病变常常会合并发热;全身浅表淋巴结彩超检查,淋巴结增大(转移或者炎性反应)均会引起发热。
4 z8 `1 ? H; B8 T (4)CT扫描:可检查胸部、腹部、盆腔和颅内病变。# u& V2 q. i+ M
(5)胸腔穿刺:不明原因发热伴胸腔积液,或肺炎伴胸腔积液时,需做胸腔穿刺。
" E( I. y' I% G# L. `5 u (6)腹腔穿刺:腹腔积液合并腹膜炎,可行腹腔穿刺检查。4 _& a/ l& U" w
(7)腰椎穿刺:不明原因发热伴神经系统改变,不能除外脑膜炎时,要行腰椎穿刺。
M( w7 B: N. v+ [$ l/ E5 f6 L (8)骨髓穿刺:肿瘤患者不明原因发热,伴血常规白细胞、血小板、红细胞不明原因降低,需做骨髓穿刺,除外骨髓转移或合并骨髓炎。
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最后,如何处理?
) W( g# E9 [3 e1 _* h 基本原则:评估患者有无生命危险,确认患者血流动力学是稳定的。
( ?# j9 d; ~: C0 w+ n6 D2 F& O0 |, } 发热(尤其高热,≥40℃)伴低血压休克属于急危重症,必须24小时心电监护,保持静脉通路通畅,给予生理盐水补液,将患者置于头低脚高位,应用广谱抗生素,并联系转至ICU治疗。: p v# x* n# E7 }. R Z+ t ]
一定要监测脱水情况,发热会增加不显性失水。对于使用解热镇痛药后,患者会大量出汗更,要注意脱水可能。高热,脱水,会出现血流动力学问题。
# K1 q; ]8 c! L8 h) K6 i' E K 一般处理:) B6 o6 F, [- Y' K n- }, y
根据汇总的临床资料,并详细分析,确定发热的原因是感染性还是非感染性,针对非感染性要做到:# x4 l7 d7 O% ], o$ [; \$ e$ a
(1)对症退热:物理降温、或者联合退热药,注意退热药禁忌症和不良反应。如患者有明确心脏病史,要尽快降低体温,防止失代偿性心功能不全发生。
' i1 X' P0 i3 y2 n$ O7 G) w (2)如属于“药物热“,评估什么药物引起的。不能确定的情况下,尽量停药观察-必要时给予抗过敏处理;
( L1 `: ] A; q# U$ q4 J$ y (3)如属于“肿瘤热”,有条件的话,有效抗肿瘤是核心原则,适当可结合“萘普生”等药物改善症状。) K1 L% v3 P; t4 F! H9 R! R6 d3 }6 ]
针对感染性发热的处理原则如下:
4 `6 }! ?" u% i E 导管相关性感染:拔除导管,导管头端要剪下做细菌培养,并进行抗生素治疗,这种情况多数是革兰阳性细菌感染,给予相应的抗生素。并及时根据培养结果调整抗生素。
, Q6 N( k' H$ x1 D 发热伴中性粒细胞减少:如果有明显感染证据或发热伴中性粒细胞绝对计数小于0.5时,要做血、尿等体液培养并立即应用抗生素,抗生素治疗应同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。可以只选用一种药物,如头孢他啶、亚胺培南、头孢吡肟、美罗培南;也可联合应用2种药物,如氨基糖苷类+抗厌氧菌的β内酰胺类(头孢他啶、哌拉西林钠等)。, s. B+ a) ~2 r( l
出现以下这些情况,应考虑加用万古霉素:①怀疑导管相关性感染;②化疗时出现明显粘膜损害;③近期应用喹诺酮类抗生素;④有休克迹象;⑤药敏结果未出,血培养提示为革兰阳性菌感染。$ v& t. I V7 L5 c l
如患者持续发热且中性粒细胞计数一直小于0.5,抗生素治疗无效,应在第5~7天加抗真菌药物(如两性霉素B)。特别提醒:对于接受顺铂化疗的患者,在选用万古霉素、氨基糖苷类药或两性霉素B时,一定要考虑肾功能。
: V$ n. o/ n' u9 g7 m% S/ ^2 S" j 如排除导管相关性感染和粒缺性感染,按照普通内科疾病处理,寻找感染部位,明确病原菌,对症抗感染治疗。5 f8 j4 _- n$ A
原文:http://user.qzone.qq.com/349561573/blog/1453700887 |
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共6条精彩回复,最后回复于 2016-1-28 16:35
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[LV.10]至尊爱粉
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[LV.9]黄金爱粉
实际操作起来很烧钱的,晚期患者经常发烧,不明原因发烧。如果一发烧就查,查原因。有时候从头到脚都查了一遍,也查不出来为什么发烧。使用激素类药物2天,退烧了。我母亲经历过好几次。查了几次,每次2000左右。也查不出来什么原因。哎 |
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用药经过:多西+顺铂2次,易-4002-4002+184-9291-9291+184-9291+280-9291+克-培美+1120-1120+易
奋战接近6年,愿上天保佑,永远不会耐药,和妈妈永远在一起!感谢神!
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[LV.1]初来乍到
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