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肿瘤患者出现发热是司空见惯的事情,当你的患者出现发热,你应该如何迅速思考,然后做出对症处理呢?" ]5 M* \" Q" {
* I# C: Z! b) i 1. 速速思考:
U n3 W+ i; { 发热持续时间(几小时or几天)?最高体温(体温≥40℃需紧急处理)?有无伴随症状(包括寒战、皮疹、肌痛、咳嗽、流涕、头痛、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、静脉穿刺部位疼痛、意识改变、排尿困难)?
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2. 是感染性疾病吗?
2 ~5 `5 m+ X( M9 O ①患者最近有无接受化疗(粒细胞减少性发热)?- p8 x* h& a; c4 y3 k
②患者有无留置各种导管(颈内静脉、锁骨下静脉置管、PICC置管、导尿管、腹腔腹水引流管、胸腔胸水引流管、胆汁引流管、胃管)?( }1 T+ d$ G% R; m2 K9 \
③是社区获得性感染?还是入院后院内获得性感染?0 K8 F7 S6 _/ N4 L
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3. 是非感染性疾病?; E5 l; s( w* N! ^
药物热,肿瘤热,激素撤退热,等。
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4. 有无生命危险?
9 O. f7 _0 r1 T6 X1 [ t k2 [# D9 _2 D 肿瘤患者合并肺梗死、心梗、伪膜性肠炎,深静脉血栓、置管后血肿形成、颅内转移性肿瘤等常常出现发热,这些情况预后凶险。6 m2 h1 a c8 Y* g; j
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收集临床资料,确定发热原因/ G( Y( F0 B2 F+ ?' K7 J$ C
首先要了解患者的一般病史,初步判断原因。' W% [4 Q8 L, M6 h
体格检查:
0 {, T ]8 ^0 y9 w. B- n (1)检查心率和血压判断患者血流动力学是否稳定,低血压伴高热提示预后不好。+ \6 x+ z U# C
(2)淋巴结肿大伴发热可提示该淋巴结引流区域的细菌感染。包括颈部、锁骨上、肱骨内上髁、腋窝、腹股沟淋巴结有无肿大。' N8 F) Y% {# ^
(3)肺部:单侧触觉语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气末湿哕音、支气管哮鸣音和耳语胸语音提示肺炎。' I7 Y" V7 ]" Y2 m% U0 q
(4)腹部:听诊肠鸣音情况有无梗阻,触诊、叩诊了解有无腹部压痛或叩痛,有无移动性浊音。
5 q6 j) Y- h" g- h! u (5)全身检查:包括各种置管有无移位,渗液,渗液,脱落。3 h* O3 g; ]) h1 w# p8 Q
实验室检查
) ~* h7 h# X6 `& I5 Y) r+ J) s (1)血常规:白细胞计数上升和核左移提示感染性疾病,嗜酸细胞计数增多提示药物过敏、肿瘤热;白细胞计数减少提示骨髓抑制、病毒感染等。
' ]' }5 ^# y3 z/ f6 X- k$ W: A (2)血培养:通常要做2次,尽可能在2个以上不同的部位采血送检。如患者近期接受免疫抑制治疗,或近期长时间给予抗生素治疗时,需同时做真菌培养。
# _( O/ y. _: y1 F: D3 [3 b (3)导管细菌培养:如患者有留置中心静脉管,发热原因不明,不能排除导管相关性感染时,需拔除导管,同时将导管头端送培养。+ e4 b3 E% P+ H( G# D7 g
(4)痰培养:伴咳嗽咳痰的患者,需做痰涂片+染色和细菌培养。7 q' H+ E% m) E9 R$ |
(5)尿常规+尿培养:可协助排除膀胱炎、前列腺炎或肾盂肾炎。- v) \5 Y5 G5 H9 y& P& C0 Q9 Q
影像学及特殊检查
x+ O- y9 s, c( i (1)胸部X线:发热患者必须要做的一项检查。肿瘤患者免疫力低下,合并肺部感染是最常见的现象。+ A' X. D3 F ^- }8 {$ X
(2)腹部平片:有腹膜炎体征或怀疑肠梗阻、肿瘤自发性或者治疗性肠穿孔的患者。
' k% R; h" W8 @; ~& Z9 I+ P0 a (3)B超或者彩超检查:检查有无腹部、肾脏、盆腔占位,有其囊实性病变常常会合并发热;全身浅表淋巴结彩超检查,淋巴结增大(转移或者炎性反应)均会引起发热。
& g' R- O" k3 s4 X, \9 M9 [5 A- K (4)CT扫描:可检查胸部、腹部、盆腔和颅内病变。$ r) l1 Y" |% T# K, j+ v5 ?
(5)胸腔穿刺:不明原因发热伴胸腔积液,或肺炎伴胸腔积液时,需做胸腔穿刺。
[1 j2 \/ P# k- `" c6 x! G; o: @ (6)腹腔穿刺:腹腔积液合并腹膜炎,可行腹腔穿刺检查。
7 f* D( K2 D+ \; T' i# r (7)腰椎穿刺:不明原因发热伴神经系统改变,不能除外脑膜炎时,要行腰椎穿刺。" u( t+ a0 [" ~2 |
(8)骨髓穿刺:肿瘤患者不明原因发热,伴血常规白细胞、血小板、红细胞不明原因降低,需做骨髓穿刺,除外骨髓转移或合并骨髓炎。
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最后,如何处理?
. `8 `6 s+ F$ p 基本原则:评估患者有无生命危险,确认患者血流动力学是稳定的。
; x( ?$ v: _3 u u2 h 发热(尤其高热,≥40℃)伴低血压休克属于急危重症,必须24小时心电监护,保持静脉通路通畅,给予生理盐水补液,将患者置于头低脚高位,应用广谱抗生素,并联系转至ICU治疗。
! k% v6 g) x9 H; a' ]: q2 L6 o 一定要监测脱水情况,发热会增加不显性失水。对于使用解热镇痛药后,患者会大量出汗更,要注意脱水可能。高热,脱水,会出现血流动力学问题。3 U- i/ {$ [+ o) P+ H* [
一般处理:5 J+ k/ t5 [6 G
根据汇总的临床资料,并详细分析,确定发热的原因是感染性还是非感染性,针对非感染性要做到:4 |$ y" s3 ^6 {. z" P: O7 w: K, E
(1)对症退热:物理降温、或者联合退热药,注意退热药禁忌症和不良反应。如患者有明确心脏病史,要尽快降低体温,防止失代偿性心功能不全发生。
+ h% y7 w7 q* J; w3 c (2)如属于“药物热“,评估什么药物引起的。不能确定的情况下,尽量停药观察-必要时给予抗过敏处理;
& H. q+ x* _) ]7 H E (3)如属于“肿瘤热”,有条件的话,有效抗肿瘤是核心原则,适当可结合“萘普生”等药物改善症状。
3 Q3 D9 J' f; t- [& ^3 h/ \3 p 针对感染性发热的处理原则如下:3 _* I2 }- m% N: f5 K
导管相关性感染:拔除导管,导管头端要剪下做细菌培养,并进行抗生素治疗,这种情况多数是革兰阳性细菌感染,给予相应的抗生素。并及时根据培养结果调整抗生素。* Y0 O; R* K6 S0 R6 [
发热伴中性粒细胞减少:如果有明显感染证据或发热伴中性粒细胞绝对计数小于0.5时,要做血、尿等体液培养并立即应用抗生素,抗生素治疗应同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。可以只选用一种药物,如头孢他啶、亚胺培南、头孢吡肟、美罗培南;也可联合应用2种药物,如氨基糖苷类+抗厌氧菌的β内酰胺类(头孢他啶、哌拉西林钠等)。
# q* H/ t9 D! ?/ ^0 P 出现以下这些情况,应考虑加用万古霉素:①怀疑导管相关性感染;②化疗时出现明显粘膜损害;③近期应用喹诺酮类抗生素;④有休克迹象;⑤药敏结果未出,血培养提示为革兰阳性菌感染。# A& V0 w+ F: p9 C8 D/ U/ k# y
如患者持续发热且中性粒细胞计数一直小于0.5,抗生素治疗无效,应在第5~7天加抗真菌药物(如两性霉素B)。特别提醒:对于接受顺铂化疗的患者,在选用万古霉素、氨基糖苷类药或两性霉素B时,一定要考虑肾功能。
; i. s! D1 w. _ 如排除导管相关性感染和粒缺性感染,按照普通内科疾病处理,寻找感染部位,明确病原菌,对症抗感染治疗。
: l7 L) H0 ?# J' b0 G" Y原文:http://user.qzone.qq.com/349561573/blog/1453700887 |
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共6条精彩回复,最后回复于 2016-1-28 16:35
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[LV.10]至尊爱粉
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[LV.9]黄金爱粉
实际操作起来很烧钱的,晚期患者经常发烧,不明原因发烧。如果一发烧就查,查原因。有时候从头到脚都查了一遍,也查不出来为什么发烧。使用激素类药物2天,退烧了。我母亲经历过好几次。查了几次,每次2000左右。也查不出来什么原因。哎 |
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用药经过:多西+顺铂2次,易-4002-4002+184-9291-9291+184-9291+280-9291+克-培美+1120-1120+易
奋战接近6年,愿上天保佑,永远不会耐药,和妈妈永远在一起!感谢神!
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[LV.1]初来乍到
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