肺癌切除新技术：不插管不全麻 醒后走回病房

  来自英国、意大利、西班牙、比利时等国的40多位洋专家在广州接受“无管”胸外科微创手术培训（右二为何建行）。图片由通讯员提供
广医一院胸外科专家全球直播“无管”胸外科微创手术
　　医学指导/广州医科大学附属第一医院院长、呼吸疾病国家重点实验室肺癌方向学术带头人何建行教授，广州医科大学附属第一医院胸外科主任医师刘君
　　在大多数人的印象中，一说是胸腔手术，必定是凶险万分的大手术，不在医院住个十天半月出不了院；在很多影视剧中，万一不幸需要做胸腔手术，躺在手术床上的患者，肯定会插满管子上呼吸机，术后久久不能醒来……事实也的确如此，在传统的胸腔镜肺癌手术中，患者不仅要气管插管，借助呼吸机来呼吸，术后也要留置胸管、尿管等，经常还要在ICU观察24小时后方可以进食、活动。
　　然而，医疗技术的发展，再次“刷新”了我们对胸腔手术的认识。
　　12月9日，在由广州医科大学附属第一医院、呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心、英国皇家外科学院（RCS）共同举办的第一届国际“无管”胸外科微创手术培训班上，来自国内外的100余名胸外科专家现场观摩了13台“无管”微创胸腔镜手术，其中10台由广医一院胸外科专家主刀，3台由西班牙Coruna大学医院微创中心主任Diego Gonzalez教授主刀。12月10日，中外专家又联手完成了两台“无管”微创胸腔镜手术和4台复杂手术，并通过网络面向全球的胸外科医生进行了直播。
　　据悉，跟传统的气管插管微创胸腔镜手术相比，这种“无管”微创胸腔镜手术，可以让患者在术中无须气管插管，术后无须留胸管和导尿管，而且，患者在4小时内即可进食和行走，有的患者甚至可以从复苏室直接步行回病房，很多患者可以手术当天就出院。
　　文/广州日报记者黄蓉芳
　　通讯员韩文青
　　全球直播
　　患者上午手术，
　　下午达到出院标准
　　12月10日，当天上午，何建行和他的团队在直播镜头下，在自主呼吸麻醉下，通过两个5mm的切口，做完了一台心包囊肿的切除手术，用时仅10分钟；广医一院胸外科主任医师陈汉章教授和他的团队，也在自主呼吸麻醉下，完成了一台双侧交感神经链的切除手术，用时仅30分钟。
　　令人啧啧称奇的是，术后仅1小时，两个患者就已清醒，自己走回病房，而且很快就恢复了进食、饮水。当天下午，他们达到了出院标准。他们还自己步行到会场，与参加培训班的专家交流术后的感受，并在第二天参加了医患交流“派对”。
　　在当天的直播手术中，难度最大的是何建行和他的团队完成的右上肺支气管袖状切除+肺动脉成型手术。据介绍，这需要在全腔镜下同时完成肺动脉机械成型和支气管切除重建，是一台超高难度的手术。而且，患者的手术病灶还侵犯到了心包，切除难度更大。
　　何谓“无管”
　　术中不插管，
　　术后不留胸管和尿管
　　据广州医科大学附属第一医院院长、呼吸疾病国家重点实验室肺癌方向学术带头人何建行教授介绍，所谓“无管”，就是患者在术中无须气管插管，手术过程患者保持自主呼吸，无须借助呼吸机，术后无须留置胸管和导尿管。
　　“这是广医一院胸外科在5年前国际上出现的‘非气管插管麻醉下胸腔镜手术’的基础上，发展、完善而成的。”他说，接受这种手术的患者，一般都能在4小时内恢复进食与行走功能，年轻的患者甚至可以在术后从复苏室直接步行回病房，大大缩短了住院时间，提高康复的速度。部分简单胸外科手术，如肺大疱切除术、手汗症根治术、肺段切除术等，甚至可以在24小时内出入院。“可以说，‘无管’微创胸腔镜手术，革命性地实现了将部分胸部手术变为‘日间手术’。”
　　“当然，我们说的‘无管’，并非每一台手术都不需要插气管、留置胸管和导尿管。”何建行教授说，有时可能在不插气管、留置胸管的情况下，留置导尿管，有时也可能需要留置胸管，这需要根据具体的情况而定。“这些‘管子’，能免则免。”
　　传统手术易致术后咽喉疼痛、咳嗽、感染
　　“要分析‘无管’微创胸腔镜手术的优点，就要先分析一下传统的‘有管’手术的缺点。”广州医科大学附属第一医院胸外科主任医师刘君介绍，在传统的胸腔镜手术中，需要在全身麻醉的状态下手术。而全身麻醉需要使用肌松药，会使得患者包括呼吸肌在内的全身肌肉都完全处于松弛状态，患者在术中不能自主呼吸，需要气管插管借助呼吸机才能呼吸。
　　然而，术中气管插管，可能会增加引起各系统并发症的风险，包括：肺部感染、通气压力肺损伤、肺扩张损伤、支气管痉挛、心功能受损及心律失常等，此外，也会给声带、咽喉等带来损伤，引起患者术后咽喉疼痛、刺激性咳嗽等不适，同时，气管插管也可能会带来机械性肺损伤。
　　而且，由于麻醉中使用了肌松药，患者全身肌肉处于松弛状态，即使清醒，也不能马上恢复行走、进食等功能。此外，由于全身肌肉的松弛，患者在术中和术后都需要留置导尿管。留置导尿管，对膀胱和尿道，都有刺激作用引起术后不适。
　　在传统手术中，由于担心术后有渗出或积液，通常都在术后在患者体内留置胸管，而留置胸管，就会有伤口，也就更容易引起感染。这些因素，都会给患者带来痛苦，从而影响术后的快速康复。
　　“无管”优点
　　无“插管”损伤，术后恢复快
　　刘君介绍，“无管”微创胸腔镜手术，采用的是静脉复合麻醉技术，并不需要使用肌松药，因此，患者在手术中“只是睡着了”，但全身肌肉并没有处于松弛状态，因此，完全可以自主呼吸。
　　患者能够自主呼吸，就意味着不需要气管插管，就可以避免气管插管可能带来的副作用。而且，使用自主呼吸状态下静脉复合麻醉技术，可以避免肌松药的残留作用，降低因气管插管引发的各系统并发症几率，术后患者的呼吸肌功能恢复更快，康复也会比气管插管的手术患者更快。
　　由于在麻醉中没有使用肌松药，术后根本不需要留置导尿管，术中如果手术时间短，也不必插导尿管。至于胸管，由于越来越精细化的手术，术后留下的积液很少，经临床反复观察，术后的积液一般可以自我吸收，因此，“无管”微创胸腔镜手术已无须留置胸管。
　　“相对传统的气管插管胸腔镜手术，采用‘无管’微创胸腔镜手术，术后的禁食时间、术后的使用抗生素时间以及术后的住院时间都有不同程度的缩短。”刘君总结，可以说，这项新技术有三大优点：
　　一是患者可以更快速地康复。传统的气管插管术后进食时间通常为麻醉后24小时或术后第二天，而“无管”微创胸腔镜手术的麻醉对全身植物神经影响较小，通常在术后4～6小时即可以进食，加快胃肠蠕动，增加肠内营养吸收与代谢，从而促进伤口愈合，加快恢复；在出院时间上，手术当天就可以出院，而传统的“有管”微创胸腔镜手术，至少需要住院一个星期。
　　二是可避免肌松药的残留作用。肌松药的残留作用通常表现为：肌力恢复时间延长，呼吸肌肌力不足，通气能力不足，有效通气量下降。由于非插管麻醉患者在术中未使用肌松药，则避免了这一麻醉副反应，术后呼吸肌功能恢复更快，从而减少术后呼吸系统并发症。
　　三是降低体内炎症反应水平。在对比研究中发现，非气管插管组的炎症水平低于气管插管组，因此，术后呼吸系统并发症较少，使用抗生素时间也较短。
　　技术难点
　　手术医生与麻醉医师须紧密配合
　　刘君介绍，“无管”微创胸腔镜手术的主要难点在于手术医生与麻醉医师的配合，除了对手术医生的技术精湛程度要求高外，对麻醉医生的要求也相当高。
　　在非插管麻醉中，麻醉医生需要将静脉麻醉、硬膜外麻醉、局部麻醉、肋间神经阻滞、术中迷走神经阻滞、胸膜表面浸润麻醉等多种麻醉方式进行个体化的组合与搭配，根据患者的情况与术式进行评估与选择，既保证患者的术中稳定，又利于其术后康复。
　　同时，还需要麻醉医师对低氧血症、高碳酸血症有着相当高的承受能力和应付复杂情况的应变能力。“比如，万一在手术中出现低氧血症与高碳酸血症，经过处理不能缓解，就需要术中更改麻醉方式，麻醉医师需要在患者侧卧的体位下，进行气管插管，这是对麻醉师能力的基本要求。”他说，不过，这种在手术中转为气管插管的病例仅有2%。
　　适宜人群
　　肺功能差的患者是最大受益者
　　“如今，肺癌发病率日益升高，早期非小细胞肺癌根治术的标准根治术式，仍然是肺叶切除术加系统淋巴结清扫。”刘君介绍，而肺叶切除、肺段切除、肺癌根治术等都可以采用“无管”微创胸腔镜手术。而如手汗症、胸膜活检、肺大疱切除、周围型结节等较简单的胸腔镜手术，更适宜采用“无管”微创胸腔镜手术。
　　“有了这一技术，最受益的人群是肺功能差的患者。”意大利罗马大学医院胸外科、国际最早开展非气管插管胸外科手术的Eugenio Pompeo教授解释，因为对于肺功能差的患者而言，气管插管的风险比较高，经比较，在手术之后，非插管的患者的不良反应明显要比插管的患者少。
　　不适宜人群
　　BMI超过30不宜做“无管”手术
　　何建行教授也坦承，“无管”微创胸腔镜手术也并非适合任何人群。比如，肥胖者就不适宜采取这种手术。
　　他解释，这主要是因为肥胖患者的器官负担重，在手术中，横膈肌容易被压迫。“因为BMI小于23的患者，基本都可以做‘无管’微创胸腔镜手术，但如果患者的BMI超过了30，就不宜做了。”