前段时间，我爸做了基因检测，二代测序。虽然很多前辈和大神都说胆管做检测意义不大，我还是做了。主要考虑：1、大神们不建议做，一个重要原因是没有针对性用药。但靶向药本来就是以基因为依托，不依赖于特定病症，我理解就是广谱，说不定就能试出一条路来。2、我爸现在有耐药倾向，想把原来的基因变化搞清楚，看除了E、V、CMET这些点之外，还有哪些可以着力的靶点，同时也为下一步做CTDNA提供对比。3、最主要的原因，免费，呵呵。
报告显示，一些主要的肿瘤靶向基因，比如EGFR、KRAS等等，我爸都是野生。之前我以为我爸2992、299804效果比较好，多半E点有突变，检测结果有点出乎我意料。报告最终检测出了三个有意义的基因缺失和突变：CDKN2A缺失、ARID1A突变、ERRFI1突变，但都没有特定的靶向药。
CDKN2A 基因编码两种不同且不相关的肿瘤抑制蛋白，p16 INK4a 和p14 ARF1,2 。p16 INK4a 蛋白可以结合并抑制 CDK4和 CDK6 的表达，从而维持肿瘤抑制因子 Rb 的作用。p16I NK4a 缺失或失活可使 CDK4/6-cyclin-Rb 信号通路异常，导致细胞周期调节失控 3,4 。p14 ARF 可部分通过抑制 Mdm2 参与p53 的稳定和活化，通过抑制Mdm2 从而调控p53介导的细胞周期阻滞和凋亡 5,6 。TCGA 数据库（2016 年，cBioPortal）显示，CDKN2A 基因在胆管癌中的缺失比例为 6%。目前没有针对 CDKN2A 基因变异的药物。p16 INK4a 缺失或失活可能对 CDK4/6 抑制剂敏感，CDK4/6抑制剂帕博西林已被 FDA 批准用于 ER 阳性且 HER2 阴性的乳腺癌的治疗。在体外细胞和体内小鼠模型中，帕博西林可以选择特异敏感地抑制 CDKN2A 缺失肿瘤细胞的增殖 7,8,9,10,11,12,13 。帕博西林用于 CDKN2A 缺失突变的转移尿道上皮癌已经进入临床试验（NCT02334527）。
ARID1A 基因编码一种重要的染色体重塑蛋白，是 SWI/SNF 复合物的亚基 14 。ARID1A 是一种抑癌基因，体外实验结果显示将 ARID1A 基因沉默后可以促进细胞增殖和克隆形成能力 15,16,17,18 ，损害细胞分化18 , 19 ，减弱细胞
凋亡 20 。ARID1A 突变与肿瘤的预后差相关17 , 21 。TCGA 数据库（2016 年，cBioPortal）显示，ARID1A 基因在胆管癌中的变异比例为 13%到 27%。Q2207Vfs*17 变异使 ARID1A 基因第 2207 位编码子谷氨酰胺变为缬氨酸，且在新阅读框第 17 个编码子提前终止编码，导致蛋白截短。目前尚无 FDA 批准靶向于 ARID1A 的药物。体外实验表明，ARID1A 敲除的肿瘤细胞对离子辐射、顺铂和 UV敏感 22,23 。体外细胞和小鼠体内实验显示，ARID1A缺失的肿瘤细胞对PARP抑制剂敏感性增强 24 。ARID1A 基因缺失后，PARP 抑制剂（Veliparib、Olaparib、Rucaparib、BMN673）促进细胞凋亡的能力增强24 。PARP 抑制剂奥拉帕尼已经被 FDA 批准用于 BRCA1/2 突变的卵巢癌。ARID1A 缺失肿瘤细胞对 PI3K 抑制剂（Buparlisib）和 AKT 抑制剂（MK-2206 和Perifosine）的敏感性增强 25 。AKT 抑制剂 AZD5363 和奥拉帕尼联用用于 ARID1A 突变的实体瘤已经进入临床 II 期试验（NCT02576444）。ARID1A 低表达与 PI3K/mTOR 信号通路激活相关 26 ，体外细胞实验显示，ARID1A 缺失突变的细胞系对 mTOR抑制剂 AZD8055 和AKT 抑制剂MK2206 高度敏感 27 。mTOR 抑制剂依维莫司已经被 FDA 批准用于多种肿瘤的治疗，坦罗莫司被批准用于肾癌的治疗。
ERRFI1 基因又称 MIG6，编码 ERBB 受体抑制蛋白。ERRFI1 在 EGFR 依赖的皮肤胚胎形成 28,29 和子宫的类固醇激素反应 30 中起着负调控作用，是一个抑癌基因28 , 31 , 32 。ERRFI1 通过直接与 EGFR、 ERRB2、ERRB3 和 ERRB4蛋白的激酶结构域相结合来发挥内源抑制作用 33 , 34 ，也可以通过内吞作用溶酶体降解 ERBB 受体 35 。小鼠体内ERRFI1 基因被同源干扰后，可以诱导上皮细胞增生和腺瘤形成，并自发性地生成肺腺癌、胆囊和胆道肿瘤 36 。ERRFI1 基因缺失后，可以激活 EGFR 信号通路32 。TCGA 数据库（2016 年，cBioPortal）显示，ERRFI1 基因在胆管癌中的变异比例不到 1%。Y341Qfs*20 变异使 ERRFI1 基因第 341 位编码子酪氨酸变为谷氨酰胺，且在新阅读框第 20 个编码子提前终止编码，导致蛋白截短。动物实验结果表明，EGFR 抑制剂吉非替尼能够逆转致癌因子诱导的 ERRFI1 缺失小鼠表皮的增厚及异常增殖29 。
上面三段话是报告的主要内容和分析。这里面三个基因，从我之前看到的资料和咨询掌握情况看，第一、第二个基因是2014年中外科学家检测出的胆管癌的八大驱动基因里面的两个，第三个基因的下游算是EGFR通路。特别是第三个基因，我咨询的基因公司专家给我解释说，虽然不是直接的EGFR突变，但他的下游是最重要的EGFR通路，EGFR抑制剂也会起一定作用，但因为EGFR通路里面又包含了十多条重要的通路，因此较为容易导致旁路激活，使得靶向药失效。这也算部分解释了为什么我爸吃E点药有效，但只经过了几轮、累计大概3个月时间就出现了E点耐药倾向的困惑。第一个基因，有针对性的用药，帕博西林，靶点CDK4/6，目前批准是针对乳腺癌的，现在也在做其他肿瘤的临床。对这个药，我准备首先上，期待其有效。第二个基因，稍微复杂一点，报告显示有几个要点：1、TCGA 数据库（2016 年，cBioPortal）显示，ARID1A 基因在胆管癌中的变异比例为 13%到 27%。这个变异比例相当高了，这个基因说不定真有文章可做。2、ARID1A 低表达与 PI3K/mTOR 信号通路激活相关，而且对这条通路的抑制剂较为敏感。看到过资料，基因PI3KCA及Akt1在人胆管腺癌中高表达，PI3KCA可能通过PI3K/Akt信号通路调节胆管癌的恶性行为，而且PI3KCA突变也是E点耐药机制之一。下一步可以尝试PI3K 抑制剂120和Mtor抑制剂依维莫司。当然，依维莫司免疫抑制作用比较大，用不用再说。AKT抑制剂现在国内还没有，只有去找找国外有没有了。3、ARID1A 基因缺失后，PARP 抑制剂（Veliparib、Olaparib、Rucaparib、BMN673）促进细胞凋亡的能力增强 。可以试试PARP 抑制剂奥拉帕尼。4、体外实验表明，ARID1A 敲除的肿瘤细胞对离子辐射、顺铂和 UV敏感。虽然体外实验和临床差别非常大，但对放化疗敏感也算是留了一线希望，如果靶向耐药还可以试试通过放化疗来复敏。
说了这么多，对用药确实没有十分明确的指向，很多都是猜测。但胆管癌的病友们本来就是一步一步摸索过来的，深蓝给我们留下的是宝贵的经验和财富，我们要做的，也只有继续摸索，给战友们提供一点参考和借鉴。初步考虑下面几轮用药：第一轮，帕博西林和299804联用，都足量。第二轮，单用索坦，足量。第三轮，120和2992联用，120半量。第四轮，阿西和280联用，280半量。第五轮，184和6244联用，6244半量。第六轮……呵呵，想太多了，走一步算一步吧。也请大家帮出点主意。@bluest，很久没有见你来论坛了，期待你的指导。
祝福老爸！ |
显身卡
