肺鳞三期同步放化疗+i药17次后原发灶位置复发求后续治疗建议

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本帖最后由 cyshen 于 2020-10-23 18:00 编辑

患者基本情况：
性别：男年龄：55岁身高：174cm 体重：73kg
抽烟史：30年+ 职业：木工
无相关基础病史，无家属恶性肿瘤史

家属微信id：scy_zhe 所在官方群：免疫4群

确诊时间：2019年10月（浙大一院）
支气管镜检查：左下基底段及背段开口新生物活检，低分化癌（Ki-67(50%+))，免疫组化提示鳞状细胞癌

20191007病理检查报告单.jpg (467.67 KB, 下载次数: 0)
诊断：左肺鳞癌（cT3N2M0 ⅢB期），淋巴结继发恶性肿瘤；阻塞性肺炎；慢性阻塞性肺病
2019.10.11十基因检测：未见突变

治疗方案为新辅助化疗+k药，争取手术机会（浙大一院）（因两次化疗后纵膈淋巴结转移灶增大，后调整方案为同步放化疗）
治疗：2019.10.18 白紫400mg d1+卡铂600mg d1+k药200mg
2019.11.8 白紫400mg d1+卡铂600mg d1+k药200mg
2019.11.28胸部增强ct：左肺下叶病灶较前稍缩小，左肺门及纵膈淋巴结转移较前增大。
2019.12.6 实体瘤825基因检测（全血样本）：JAK2错义突变（其他无突变）；TMB为0.00个/Mb

更换治疗方案为同步放化疗+i药维持（浙江省肿瘤医院）
诊断：左下肺鳞癌（左肺中央型肺癌伴阻塞性炎症，伴左肺门及纵膈隆突下转移性肿大淋巴结）CT2bN2M0 ⅢA期
治疗：2019.12.10-2020.1.17 胸部放疗VAMT 6160cGy/28F，同期于2019.12.11/12.18/12.26和2020.1.2/1.13 白紫100mg d1+卡铂AUC=2 d1
2020.2.3胸部、上腹部增强ct：对比20200108左肺病灶，左肺门及纵膈隆突下淋巴结较前相仿，双肺内多发片状影，部分为新发，炎症首先考虑，双肺多枚类小结节，较前相仿。肝、胰、脾及腹膜后未见明显异常。左肾小结石。
2020.2.6-2020.9.27 输注17次i药（740mg)
胸部、上腹部增强ct
2020.4.30对照20200203片目前左肺纵膈旁见片状影，放射性炎症？原肿块病灶已不甚明显，建议复查。左肺门及纵膈隆突下淋巴结，较前缩小。
2020.7.20对照（2020.4.30）片左肺纵膈旁条片状影，放射性炎症可能，较前略好转；左肺门及纵膈隆突下小淋巴结，较前相仿。
2020.9.27对照（2020.7.20）片左下肺门新发结节（2.6*2.2cm），建议结合支气管镜检查，左肺纵膈旁条片状影，放射性炎症可能，与前相仿；左肺门及纵膈隆突下小淋巴结，较前相仿。

2020.9.30支气管镜：左肺下叶：基底段见浸润样新生物，咬检
2020.10.10病理：（左肺下叶）鳞状细胞癌

20201010病理报告.jpg (58.36 KB, 下载次数: 0)

治疗全过程整理：

治疗过程1012.png (254.52 KB, 下载次数: 0)

附最近两次电子版影像：
1、20200720胸部、上腹部增强ct

20200720CT影像.jpg (258.68 KB, 下载次数: 0)
2、20200927胸部、上腹部增强ct

20200927CT影像.jpg (258.86 KB, 下载次数: 0)

最近两次血检报告：
1、20200911检验报告单

20200911检验报告单1.jpg (2.31 MB, 下载次数: 0)

20200911检验报告单2.jpg (1.69 MB, 下载次数: 0)
2、20200927血常规、凝血功能

20200929血常规、凝血功能.png (926.84 KB, 下载次数: 0)

最近一次住院病历：20200927浙江省肿瘤医院（为第17次输注i药，医生所写次数有误）

20200927浙江省肿瘤医院住院病历（第17次输注i药）.jpg (1.15 MB, 下载次数: 0)

补充20201019免疫组化PDL1检测结果
20201019免疫组化PDL1.jpg

20201023基因检测结果
20201023基因检测_页面_1.jpg

现在需要定后续治疗方案，请教各位意见，多谢！

Emj · 发表于 2020-10-12 18:17:30

JAK1/2 的失活突变可导致 PD-1 阻断治疗耐药。干扰素 γ (Interferon-γ)是肿瘤微环境中重要的炎性因子，可通过 JAK1/2-STAT1 通路引导其他具有免疫效应功能的基因的表达，并且可诱导 PD-L1 的表达因此，JAK1/2 的杂合性缺失突变可引起干扰素 γ 信号通路受损，进而导致 PD-L1 表达下调，使肿瘤细胞对 PD-1 阻断治疗无响应。此外，研究推断，在 JAK1/2 失活情况下，抗肿瘤 T 细胞识别及杀死癌细胞的能。
首先jak2错义突变对免疫治疗的负向影响目前的临床没有提到决定性，但可能存在相关性，所以你家的基因tmb可能提示着antipd1效果不太理想，首选方案用的是Pacific，之前我们在2.3群里聊过Pacific三期肺癌放疗后i药维持治疗，这个方案目前存在缺陷，主要是对亚组分型没有做一个明确的披露，比如说有特殊突变的患者，是否也适合直接照搬Pacific模式？egfr alk 甚至pten stk11到jak1-2 mdm2 4真的合适吗？antipdl1在整个方案中到底是正向左右还是无作为？甚至是缩短放疗复发时间？显然Pacific是有很大的缺陷的，就是优势人群的筛选。
如果没有jak2这个问题，你家首选的方案，是没太大问题的，肺鳞癌确实对表达的依赖性不高，特别是在Pacific中，阴性患者也获益了。所以我们一直提倡即使是肺鳞癌，在有条件的情况下，选择Pacific或者晚期ici时，最好也做基因检测排除风险。第一次化疗联合免疫术前辅助，2次进展马上换放疗的方案，其实是非常理性的操作，因为长期尝试免疫联合化疗去等这个东西起效，可能会影响肿瘤的抑氧环境，影响放疗。所以两次就考虑放疗，也没太大毛病，不能手术了，当然要考虑放疗，因为三期肺癌有机会从放疗中获得治愈机会。比较失误的是，没有精准的去评估这个患者到底能不能从ici中真正获益？也就是第一个问题里说的，完全照搬Pacific是否对于这个患者来说是合适的？第一次用免疫联合化疗两个月时，医生有没有考虑到超进展或者pd1无效，负向的可能？接下来的意见，希望对新发病理做基因检测，推荐燃石。把pdl1带上，大panel。我的建议就这些，欢迎大家一起讨论。

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