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3 V+ @0 w5 D0 D; q* t作者:小山丘的旅行(土堆) 疼痛程度的自我评估 5 Z1 I2 |1 r F$ k
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分
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疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。
$ v; R8 J% Z. @ W8 H癌痛的基础认识 ' x4 t2 q8 [+ t" W0 x3 R. l
癌痛的特点 & P3 s1 D. |9 ~5 m
癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点; 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关; 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。 8 r$ S: X& O* T, y$ ?- C8 Y6 p1 M
癌痛的原因
& u5 {$ ]! w8 Z+ [4 [1 `1.病理/生理性 ! @" `0 j9 `: w+ N! W
直接肿瘤进展侵犯引起(80%); 肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移 肿瘤间接相关(8%); 衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞 肿瘤治疗引起(10%); 术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。 非肿瘤病变的相关疼痛(2%); 动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎 & B6 F2 c4 x# [2 m9 C' D
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2.精神/心理性
2 K' W# ^7 B0 |8 E查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等
$ ~; g* ^. d2 J; \& i疼痛的分类(按生理机制) 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等; 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等; 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等; 9 B2 o% M- t3 L" ~- K
疼痛的部位、感受及变化跟踪
3 c5 U1 C/ y# Q( s) x癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。 k0 d4 y7 |& \) j" `, A: Y
尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注: 5 G( s* t% j2 {% m8 M6 j5 R
疼痛感受的描述: ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等 疼痛发生的描述: ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛 疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等 疼痛部位的描述: 描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响 疼痛改变的因素: 比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。 疼痛伴随情况: 突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等? 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等
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作者语: 疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路! # |2 x: b0 R4 C
阶梯镇痛原则 2 I$ G3 c7 @ _' G! D6 H! l
世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。 3 E: ]% t; {4 w t9 {! q# H' i
三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节 ! ]% U/ p, D9 r% z
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一般建议:对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药
' V8 N! Q, O+ q如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物。 - R! k9 P% f6 B, i
实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!!
" _6 ^7 o) |+ G. q癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛 很多学者及临床提示建议废除二阶梯 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求 NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节 ( F4 P H* a. p" N/ n
2 O2 A! k6 H; a7 M" ^ I4 K阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。
/ r" o1 p( k1 O. [不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则! - z2 O& Q- s- r+ v3 j* F4 ^
常用/可及的止痛药物及使用 % S8 `4 b1 |6 B7 P6 ^2 W
常见常用的药物一般分为: 1 | 对乙酰氨基酚, | 2 | 非甾体抗炎药, | 3 | 弱阿片,0 f. l- l7 x7 @! o# D9 P6 w8 h0 g
| 4 | 强阿片 | 5 | 辅助类药物 | ) V. ?/ o: f' E& j7 l
一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理
4 M' U3 |# o5 H% o1 R5 V对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛)
* b* }# u' N. E6 E9 j. ]# |$ ~% U3 i7 X没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。 # j. Z8 G( I7 O- e: O' L9 v& x
常用药物:
3 o& ]9 d$ f4 J$ ~散利痛(氨酚250mg+其他) 泰诺(氨酚650mg) 白加黑(氨酚325mg+其他) 必理通(氨酚500mg)等等 2 a) H, M1 v' M8 ]1 h
药物说明:
' S! F# ~4 n4 N止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。 }' q' v9 @9 }! B9 ^$ i5 h0 S
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非甾性抗炎药NSAIDs
/ E2 \: H! B3 ?无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。 常用/常见药物有: # I9 }' @; b2 F$ c
①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸) * \( s; u! j/ ^6 W
1 M! G7 k' c0 h5 ?& t( U②塞来昔布(西乐葆) 0 Q: G9 x, Y, T, j7 ?+ v: F
/ t( @9 x- ^& c( U& J* F③布洛芬 1 d0 S) y# l- ~* ?7 F* k) n' f: ?9 }
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8 p5 t5 O$ w) M: }④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青) - \; ?$ }! x' Y- j; C
世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛 ' O! k* J9 m' C* h/ p' i4 ~- C
用法: 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次 5 X$ g8 @8 {# [- q' u7 G2 w3 y
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⑤洛索洛芬钠(乐松) 5 Y4 d% |; F5 ~8 v/ h
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⑥萘普生 ( b5 x0 R3 L/ G% k
用法:200-250mg/次,2~3次/日。 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。 # l# s' ~1 d3 G8 E( S: w* u2 X
( W9 t& |! Q# ?! e; x⑦吲哚美辛 0 N0 M# J" f7 x& P4 ]
用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。 , Q4 \, q5 n1 V$ {8 q9 Y
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⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等)
, X( M/ H' c/ k& M n: E7 k+ pNSAIDs药物说明:
. ]9 H0 T6 V6 C9 o- _没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会) 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛! . r+ _) f0 {1 o" g
& A) N# m8 S+ U2 r' c弱阿片类
# }7 s5 V' L. }/ I y0 L( k+ k弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。
% Q) ^' Y' |; `+ M6 T2 d弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用! 1 O! E4 S2 M& u8 _; C* W2 I3 Y* x
常用/常见药物有:
3 \4 c+ d3 D* {2 G4 b5 T①可待因 2 t5 p* e% \- d- T r/ m( ]
用法: 磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天 可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg 氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。 洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。 ) K9 k+ V" D2 f* q
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②盐酸布桂嗪/强痛定
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* _& N! p9 K* V③曲马多
4 ~; K" O- H0 Q. D5 R0 _用法: 盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次 氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h 奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者
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4 M3 T" f+ C( M7 J \2 F7 ^" SQ:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办? 曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。
) X* t4 t0 a4 A8 M/ k弱阿片的药物说明: $ X; G Z5 |/ n; v4 x
意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》 0 z) b; Q$ R8 {
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依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。 8 Z7 o; _* K2 {, h, { w
强阿片类药物
; `) W8 L+ X! v! I/ {强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。 $ T( G! \% l$ i0 |
普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。
: O0 s2 [4 \! I* Z& |常用药物如图所示: 此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药
& A! I7 ^6 |1 s6 T2 l0 _+ `注射针剂
) N. l/ U: @) U$ K2 d7 a①杜冷丁注射液 3 F b+ f1 ^! G1 r# Y. P9 r, \
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②芬太尼注射液、氢酮注射液 : ]& K, c, K4 j& P" f) N
③注射液 / @7 _' j2 A. f" k
+ Z: Y+ }! ]; M% i$ @& O) D" uQ:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么? 对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。 1 J: R# W' D3 w3 {
短效口服药品
) q. t2 u1 {3 x( e口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。
3 `3 @; u7 g0 `6 D原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应
) m+ g I+ z3 r8 {0 e①硫酸/盐酸片(可以掰开)
i8 H- ] g+ o即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。
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滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物! 0 n' e9 m# r& a$ s6 w
Q:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么? 爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。 / s) }8 C4 B5 x% E% \1 S
Q:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么? 尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定 比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没 有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。 3 `# X3 {1 V D7 e* g4 T' D; N) G
Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗? 百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。
& g. y3 {# z- B- k3 Y②羟考酮胶囊
: z8 O, {, }% z5 m9 n1 W即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。 ③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开) & l7 O' H- B, h( X
复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg
: L& m1 d9 V* b1 p" L5 U用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。 / M# T* T$ P0 n9 r
: E+ V! W) K* t; u精彩还将继续,敬请期待......
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