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本帖最后由 keenman 于 2017-7-18 16:24 编辑
一． 吉西他滨简介
注射用盐酸吉西他滨，为核苷同系物，属细胞周期特异性抗肿瘤药。主要杀伤处于S 期（DNA 合成）的细胞，同时也阻断细胞增殖由G1 向 S 期过渡的进程，使DNA链合成停止，进而DNA断裂、细胞死亡。用于局部晚期或已转移的非小细胞肺癌，局部晚期或已转移的胰腺癌。
盐酸吉西他滨进口商品名“健择”（礼来公司），国产商品名有“泽菲”（江苏豪森）、“注射用盐酸吉西他滨”（南京正大天晴）、誉捷（哈尔滨誉衡）等厂家。
二． 标准用量
成人推荐吉西他滨剂量为1000mg/m2静脉滴注30分钟，每周一次，连续三周，随后休息一周，每四周重复一次。依据病人的毒性反应相应减少剂量。
配制方法:每瓶(含吉西他滨200mg)至少注入0.9%氯化钠注射液5ml(含吉西他滨浓度≤40mg/ml)，振摇使溶解，给药时所需药量可用0.9%氯化钠注射液进一步稀释，配制好的吉西他滨溶液应贮存在室温并在24小时内使用，吉西他滨溶液不得冷藏，以防结晶析出。
三． 不良反应
1.血液系统:
由于吉西他滨具有骨髓抑制作用,因此应用吉西他滨后可出现贫血﹑白细胞降低和血小板减少。骨髓抑制常常为轻到中度,多为中性粒细胞减少。血小板减少也比较常见。
2.消化系统:
约2/3的病人发生肝脏氨基转移酶的异常,但多为轻度,非进行性损害,无需停药。肝功能受损的病人使用吉西他滨应特别警慎(参见剂量和使用方法)。据报道,约1/3的病人出现恶心和呕吐反应,20%的病人需药物治疗,极少是剂量限制性毒性,并且很容易用抗呕吐药物控制。
3.肾脏:
近一半的病人用药后可出现轻度蛋白尿和血尿,但极少伴有临床症状和血清肌酐与尿素氮的变化,然而,报告有部分病例出现不明原因的肾衰。因此,对于已有肾功能损害的病人,使用吉西他滨应特别谨慎(参见剂量和使用方法)。
4.过敏:
约25%的病人可有皮疹,10%的病人可出现瘙痒,通常皮疹轻度,非剂量限制性毒性,局部治疗有效,极少报道有脱皮,水泡和溃疡。滴注吉西他滨过程中,不到1%的病人可发生支气管痉挛,痉挛一般为轻度,且持续短暂,但可能需要胃肠道外的给药治疗,已知对本药高度敏感的病人应严禁使用(参见禁忌)。有报告约10%的病人在用药后数小时内发生呼吸困难,这种呼吸困难常常持续短暂﹑症状轻,几乎很少需要调整剂量,大多无需特殊治疗,其发病机制不清,与吉西他滨的关系也不清楚。
在肺癌领域里，吉西他滨在很长一段时间内一直是肺癌的一线化疗用药。当有效率高、副作用小的培美曲塞上市之后，才逐渐在肺腺癌取代了吉西他滨的一线化疗用药地位。其中很重要的一个原因就是吉西他滨的骨髓抑制的副作用，对病人的血象影响很大，很多病人按照标准方案，在做完第1，2周共两次化疗之后，在第3周准备用药的时候，大部分病人的血象满足不了第3周的化疗要求，因此在国内很多医院基本就将标准方案按照实际情况调整为第1周,第2周每周一次，休息两周，总共四周一个周期的化疗方案，同时密切监控病人的血象指标。
有没有一种既能降低吉西他滨的副作用，同时又能充分发挥吉西他滨的疗效的方案呢？近几年来，医学界提出了减量节拍化疗方案，下面就以吉西他滨为例，结合病人的实际使用效果介绍一下吉西他滨减量节拍化疗。
四． 减量节拍化疗简介
标准化疗是给患者最大耐受剂量，以尽最大可能消灭肿瘤细胞。但标准化疗只能杀死多数敏感肿瘤细胞，留下了耐药肿瘤细胞。多数患者在化疗结束后一段时间，肿瘤又生长回来。而且多数化疗方案具有较大的毒副作用，会降低患者的免疫力。
为此Bmwder、Kerbel等学者相继提出了,“连续性给予低剂量的化疗药物从而有效抑制肿瘤血管生长而控制肿瘤”等内涵的节拍化疗（metronomic chemotherapy ）概念。它指采用低剂量化疗药物, 即相当于常规剂量的1/10-1/3，不间断持续性或高频率（每周1-3次）给药的化疗模式，减轻毒副作用，降低血栓发生率，免疫激活，延缓耐药，便于长期给药。
重要提示：作为患者应该要考虑到剂量不足而损失疗效的风险。
下图形象地表明了在较长的一个时间周期内，病灶在标准化疗和节拍化疗两种方案下的变化曲线。
关于节拍化疗的一个函数图
五． 吉西他滨减量节拍化疗具体实施方案
吉西他滨原有的剂量是按照1000mg/m2体表面积进行计算，减量节拍化疗方案则按照500mg/m2体表面积进行计算，静脉滴注30min，第1周、第2周、第3周，每周一次，连续输三周，休息一周，四周作为一个大周期进行循环。为了保证疗效，在最初的一个大周期内，也可以采用每周一次的输液方案，即第1天，第8天，第15天，第22天四次输入。（这相当于把目前国内标准方案的第1周,第2周每周一次，休息两周的方案，分成四周输入，总体剂量不变）。
以我母亲在2017年3月至6月期间三个大周期的吉西他滨减量节拍疗法为例（治疗背景见http://www.yuaigongwu.com/forum. ... &extra=page%3D1）。在2016年底培美曲塞单药联合BIBF1120方案化疗两个周期之后，我期望易瑞沙能够复敏，于是采用易瑞沙单药两个月（期间采用特罗凯一个月）。春节期间母亲已经感觉到后背总是闷疼，有时候侧卧的时候会憋气，更换体位后才能稍微缓解，同时咳嗽较前明显增多。待三月份CT影像复查时发现主病灶、小结节、胸膜较前均进展，有少量胸水产生，CEA也从当初培美化疗前的134.9猛增至203.4，如何压制肿瘤的快速进展，逆转CEA的上升势头？在多方请教之后，确定采用吉西他滨减量节拍化疗方案。
为了保证吉西他滨的疗效，按照500mg/m2体表面积进行给药计算，化疗前30分钟肌注苯海拉明50mg，静注地塞米松10mg，静脉滴注盐酸格拉司琼3mg。第一个大周期采用每周一次的输液方案，即第1天，第8天，第15天，第22天四次输入；而后两个大周期则减量至三次，即第1天，第8天，第15天三次输入，休息一周。经过三个大周期（三个月）总共10次吉西他滨减量节拍化疗后，CEA从203.4悬崖式下降到21.86，进行CT影像复查，发现主病灶、小结节、胸膜处病灶全部明显缩小，期间母亲也没再感觉后背闷疼，侧卧不憋气，也基本不咳嗽了。无论是从临床症状、CT影像还是CEA变化上都能看到明显的效果。为此我特别做了一个CEA变化曲线表现本次吉西他滨减量节拍化疗神奇的效果，见下图：
六． 吉西他滨减量节拍化疗的注意事项
1. 由于吉西他滨减量节拍化疗需要每周都到医院进行输液，而且需要及时监控血象的变化情况，在很多医院考核病床周转率的情况下，该方案不容易获得主治医生的同意。可以采用的办法是到一些病床不紧张的医院肿瘤科进行治疗；
2. 由于吉西他滨对血管有一定的刺激，而且减量节拍方案，输液的频率很高，一般要持续几个月甚至更长时间，因此病人需要埋PICC管或输液港，保护血管；
3. 吉西他滨减量节拍化疗方案，只是降低了它对血象的短期、集中影响，但吉西他滨的骨髓抑制副作用还是很大，因此采用这个方案要“见好就收”，一般是用两个大周期或三个大周期之后就停止该方案，给脊髓细胞以休养生息的时间，避免血象突然下降，给后续治疗带来不利影响。
4. 辅助药物的使用，由于吉西他滨主要对血象有影响，比如白细胞和血小板，还有肝功能，所以在化疗期间，需要一直吃鲨肝醇用于维持白细胞的指标正常，根据血小板的数据来及时吃利可君（低了就吃，不低就不用吃）。如果肝功能指标超标需要静脉注射谷胱甘肽或者口服甘草酸二胺。吉西他滨常见的副作用有肌肉酸痛，需要备好尼美舒利分散片或者西乐葆，如果化疗后出现肌肉酸痛，按要求服用即可。另外吉西他滨会有轻度的水肿副作用，一般影响不大，不用过虑，也不用单独处理。
感谢：
第一要感谢老马2012年就在与癌共舞论坛里向大家推荐吉西他滨减量节拍化疗方案，http://www.yuaigongwu.com/forum.php?mod=viewthread&tid=5557，并用“又一个五年”的吉西他滨减量治疗方案的良好效果给我信心；
第二要感谢病友雅颖，在2017年春节前以自己的实际治疗过程和效果向我推荐吉西他滨减量节拍化疗方案，并告知我副作用如何防范；
第三要感谢病友芙蓉，在我妈妈肌肉酸痛而我不知道是何原因导致并不知如何处理的时候，告诉我这是吉西他滨常见的副作用，并告知我吃尼美舒利分散片或西乐葆即可；
最后，更要感谢的是我妈妈的主治医生袁学东主任，认真倾听我的诉求，在肿瘤科病床很紧张的情况下，依然安排出病床给我妈妈采用吉西他滨减量节拍化疗方案。
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