无突变三线安罗耐药脑转，后续该如何治疗

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2022-7.30确诊腺癌，一线方案培美+贝伐+卡铂17个月，二线方案顺铂+多西他赛+贝伐+替雷2个月，三线安罗+替雷6个月，做过三次基因检测，检测结果全阴性，TP53都没有，下一步该如何治疗？无突变实在太难了

申医生 · 发表于 2024-8-15 22:11:24

三线以后无标准，试试类器官药敏实验

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sunjijiu2233 · 发表于 2024-8-16 08:28:44

申医生发表于 2024-8-15 22:11
三线以后无标准，试试类器官药敏实验

谢谢申医生回复，我家现在不方便取组织，也没有积液，这种实验是不是外周血也可以？查了查确实比我们现在盲试靠谱也节省时间

闯关3AN2 · 发表于 2024-8-17 16:57:02

PD-L1表达水平多少，免疫治疗使用前面是什么样的耐药进展情况，用了几次就不用了，又是什么具体情况，二线三线病情的细节都没有交代，脑转移是孤立还是多发，有没有症状。。。有更多的细节，可能有人可以给点建议。

申医生 · 发表于 2024-8-18 07:13:10

sunjijiu2233 发表于 2024-08-16 08:28
谢谢申医生回复，我家现在不方便取组织，也没有积液，这种实验是不是外周血也可以？查了查确实比我们现在盲试靠谱也节省时间

只能是新鲜组织，外周血不靠谱

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sunjijiu2233 · 发表于 2024-8-19 17:09:04

本帖最后由 sunjijiu2233 于 2024-8-22 17:29 编辑

感谢大家提供建议，已补充详细治疗经过，毕竟两年多了，之前也从未发过帖求助，时间有点长，母亲患癌治疗已经2年时间，发现的时候没有骨转脑转等，这期间应该一直算是高质量生存，从母亲刚生病时，一直积累的数据也需要梳理一下。
先说下家里情况，治疗这种病，除了身体消耗还有时间消耗、经济消耗。情况介绍详细一点，对治疗方案选择还是有意义的。
母亲今年58周岁，患病时56，体重60kg，家里经济情况还可以，父母都已经退休，本人也结婚生子，工作稳定。
家里有遗传病史，姥爷2002年因肺癌去世，当时确诊也是肺腺癌。后来姥爷的哥哥也患过肺癌，不过发现较早已做手术。
这里没有引起足够重视，没有按时体检成为发现就晚期的主要原因，这个病确实有家族集中倾向，建议大家有家族病史的一定要保证最少一年做一次肺部低剂量CT。
2021年因为外婆煤气中毒，母亲一直在农村老家照顾，未参加单位体检，这一年之差导致无法挽回的结果。
一、确诊肺腺癌
1、2022-7.30确诊
2021年12月份左右开始咳嗽，当时因为在农村居住，疫情期间看病麻烦，也没引起重视，后来2022年3-4月份背部偶尔疼痛，6月份咳嗽减少了但是背部疼痛感没有减轻。
（这里背部疼痛一般是肺癌被发现的主要原因，肺癌隐蔽性太强，之前基本无症状或者就是简单的咳嗽，当发展到背部疼痛时，事实就已经发生了转移，后来查了查疼痛的原因大概率是转移牵拉了胸膜引发疼痛）

2、2022.7月到单位体检中心查出肺部占位，后到县城医院复查
确诊时右肺47*39mm，双肺见多发大小不等结节影，左肺长径14mm，肾上腺结合部增粗，右肺上叶占位并右肺门及纵膈淋巴结肿大，癌配抗原6.89。
其余部位无转移，但是怀疑对肺转移，肿瘤大小因为靠近肺门，没有手术指征。当时医院也没给具体分期，这大小估计医生给定的IV期，后来感觉应该是IIIb。现在想想左侧应该是原发，因为左侧进展一直很缓慢。

3、2022-8.3第一次住院穿刺+全身ct
准备治疗时就从县医院转到了市医院，因为没有手术指征，直接选择了肿瘤科。
（这里可能选择错误，其实应该多去大医院胸外科手术看看，虽然当时找过301医院问出的结论都是不建议做手术，母亲也不想折腾，但是母亲这几年除了病灶其余进展缓慢，如果当时手术了可能对生存期有益）。
4、穿刺后病理检测为肺腺癌，同事做了个免疫组化，PDL1+30%，基因检测在医院做的，才测了基础9项基因，未测NTRK等基因，结果全阴无突变。
化疗前抽了外周血在华大做200项基因检测复测，全阴，仅有DNMT3A，FAT1，MLH3，PTCH2等无异议突变，且丰度很低，最高不到2%。
  （这个地方又错了，刚确诊不懂以为基因检测医院方便一点，结果价格又贵6800元而且还测的项目不全，用的机器也是老一代荧光PCR一代检测，大家做之前一定要问下医院做多少项目，要做NGS二代检测，尽量做的全一点，后头组织很难取到，就算取  患者也受罪。如果一定要在医院做的话也应要求备份，我想复测组织去要切片，医院回复说切不出来了，组织的基因检测切片数量是有要求的）。
二、一线方案培美曲塞+贝伐珠单抗+卡铂，此时cea值5.68
1、2022-8.18一线方案1化贝伐500mg+卡铂500mgdL+培美0.7gdL。
检测无突变后，因为病灶比较大了听从医生的决定还是不盲吃靶向先开始化疗。
化疗后第5天左右微量咳血约2次、后咳嗽带血丝，当时觉得有出血风险，以为是贝伐作用不能用了，马上咨询医生，主治说口服云南白药，第9天左右咳嗽慢慢减少，也没有血丝了。
期间每过3天查血常规，基本都是单核细胞比例上升，后来查了查应该是化疗引起的骨髓抑制。
10.2日第19天血小板降到102，因为之前一直血象正常，以为是特殊情况，这时候没有引起注意。
（其实从此刻开始就已经拉开了我家的血小板大战，这是后话）。
2、2022.9.16一线方案2化。
与1化一致，此时已经几乎不咳嗽了，副作用比较平稳了，体感较为正常几乎无不良反应。血小板在第12天开始下降，第24天下降到94，因为疫情和血小板原因无法化疗，连打6天巨和粒针，血小板终于在10.14号上升到114。
10.20号终于住上院了，距离上次化疗已经35天。
2个疗程后复查，cea值2.5，复查影像大小4.0cm*3.4cm*3.0cm稍微缩小，但是右侧肺部出现空洞，左肺1.7*1.2cm，双肺另见多发小结节影,部分呈磨玻璃样,大者位于右肺上叶前段
,直径约0.8cm，纵隔内及右肺门见多发稍大淋巴结影,大者短径约1.0cm。
大夫说方案有效，继续原方案。（因为使用抗血管贝伐其实这里是有出血风险的）
3、2022.10.20一线方案3化。
第23天血小板掉到58，因为之前防备着，就从第18天开始打了6天巨和粒，从第23天开始连续打了9天特比澳，终于第35天时候血小板拉升到98。
  2022.12.1号，终于住上院了，可以继续化疗了。期间体感较正常，基本没有不良反应，只是化疗头几天有点恶心。我家化疗副作用感觉很轻，仅有的症状也就是恶心没有胃口。
4、2022.12.2 一线方案4化，贝伐500mg+卡铂400mgdL+培美0.7gdL，卡铂减量。
依然是血小板问题，第28天降到71，继续6天巨和粒3天特比澳，23.1.14日终于上涨到103可以继续化疗了。

5、2023.1.20，一线方案5化，贝伐500mg+卡铂400mgdL+培美0.7gdL，卡铂减量
此时已到年关，腊月29出院回家过年，心里感慨万千，确诊后未来不确定性太大，安稳过年实属不易。无靶向化疗方案既折磨患者身体又折磨精神，一周三回往医院跑。

  继续血小板的治疗，放弃了巨和粒，因为巨和粒打完之后副作用比较大，打完之后总是红眼睛，有出血状态。从第21天开始连续9天特比澳，血小板从79拉到102。
现在看看卡铂减量对血小板恢复还是很有帮助。

6、2023.3.2，一线方案6化，离上次治疗又是间隔创下记录42天，不过这是最后一次加卡铂了，因为铂类最长连续使用时间不能超过6个疗程，想着应该可以摆脱血小板减少问题了。
怕特比澳耐药，这次又用了5针巨和粒，特比澳也打了8针。血小板从76爬到99。
6化结束后复查cea4.36，右肺约3.8cm*3.8cm*3.0cm大小,内可见空洞，左肺1.7*1.2cm，其余基本不变，稍大淋巴结影,大者短径约1.2cm。看cea和淋巴结感觉局部略有进展。

7、2023.4.10~2023.11.14采用维持方案，培美+贝伐。
去掉卡铂之后，血小板果然不再降低，肺部2023.5.4做了粒子植入手术，右肺放置60粒，左肺放置20粒，大夫说粒子基本保半年，后头看看半年病灶确实没怎么进展。
这个时候感觉人也松弛下来了，一来感觉病情确实没那么快，二来不用天天往医院跑，精神压力也小了很多，这个时期人是比较舒服的，只是到时间去医院化疗，复查就可以。血小板要是低了1-3针特比澳就拉回来了。
期间复查5月份cea6.83，6月份降到6.58,7月份5.24，8月份4.3。
病灶一直是缩小状态，6月复查3.5cm*3.0cm*3.0cm,但是7月发现颈部增大淋巴结0.9*0.7cm。
9月份cea5.92,10月份cea7.09,11月份7.85。
从cea上看，8月往后看cea确实是处于进展状态，但是体感无异常，11月份时，身上开始起疹子类水泡，感觉像是全面进展。
12月复查，病灶范围3.5*3.1cm，左肺1.4*1.2cm，纵膈淋巴结1.5cm，颈部1.4*1.0cm，颈部淋巴结增大。主治决定更换方案。

三、进展后更换二线方案。

1、2023.12.9到2024.2.5第二方案顺铂+多西他赛+贝伐+替雷丽珠2个疗程。
此方案基本无效，2月份换三线方案前复查，病灶4.3cm*3.7cm，左侧1.4*1.2cm，淋巴结大者短径1.8cm，颈部左侧0.5*0.4cm，右侧1.8*1.2cm。
这个方案几乎化疗药都用上了，是比较失败的，短短2个月导致母亲头发掉光，而且手部指尖麻木严重，生活质量下降，特比澳又是连打8针。
不过身上水泡水痘基本消失不见了，这个期间病灶和其他部位影像显示进展迅速，但是cea是下降的，23年12月8.89，24年1月7.12，24年2月6.69，难道是免疫起效假性进展？

根据进展情况，主治还是更换方案

四、2024.2.5-2024.8.11第三方案安罗替尼12mg+替雷丽珠。

刚换安罗替尼母亲副作用很大，手掌起泡，口腔炎症等层出不穷，但是母亲忍耐性很好，2个疗程后复查没有达到非常好的效果，但是也起到了控制作用。
4月份复查，cea3.47,病灶还是5.1*3.8cm，范围相比之前略大，左肺2.6*2.0cm，纵膈肿大淋巴结1.8cm，右侧胸腔出现少量积液。颈部右侧2.2*1.1cm，左侧新增1.3*0.6cm，内可见血流信号。
复查期间想取颈部淋巴结再做次基因检测，但是超声引导显示无合适位置。腋窝处有个大小合适的但是无血流信号，寻思穿刺出来还不一定是，就没做。
主治说颈部有血流信号的淋巴结肯定不好，要放掉，于是2024.4.23-6.1，颈部放疗25次。
6月份复查cea下降明显，6月份cea2.87，右肺3.7*3.9cm，左侧2.2*1.5cm，颈部右侧1.7*0.9cm，左侧0.5*0.4cm，且无血流信号。这个方案因为6月份复查病灶和颈部都缩小了很大。（当时认为安罗效果很明显就降低了防备，没想到发生了后期的脑转）。
6月份放疗结束之后血小板一直上不去，最低值才到51，停掉了安罗和免疫，6.1日应该打的免疫一直到6.26才打上替雷，此时距离上次替雷已经过了46天。安罗6月份只有6.1日吃了一粒，其余整个月一粒未吃，算了下间隔应吃但是没吃的共有15粒。

6月一直连打的特比澳，吃的艾曲，6.26号血小板终于正常，打上了替雷。
7.17号替雷恢复正常，但是血小板原因安罗漏吃9粒，7月份连着补吃的安罗一共才吃了15粒，
七月份10只特比澳，艾曲吃了有1个周。

五、2024.8.9更换卡博替尼
  2024.8.4日，母亲逛公园时突发左手抽搐，但是意识还算清醒，马上送到医院，甘露醇+地塞米松输注后马上回复正常。
ct结果右侧顶叶见团块状等低混杂密度灶，最大截面积约4.0cmx3.8cm，边界尚清，周围见指状水肿带，右侧脑室受压，中线结构左偏。左侧放射冠及右侧内囊见多发斑点状低密度灶，边界欠清。脑室系统未见扩张，脑沟裂池未见增宽加深。诊断意见1.右侧顶叶占位性病变，转移瘤?建议MR增强检查。2.腔隙性脑梗死，建议MR检查。
增强结果右侧额顶叶见团块状稍长、长T1稍长、长T2信号压水序列呈稍高信号，DWI及ADC呈混杂高低信号，增强扫描呈花环状强化，周围见大片水肿，左侧脑室受压，中线结构左偏;双侧额叶、左侧放射冠及顶叶见多发点片状等T1、长T2异常信号，压水序列为高信号，DWI序列未见明显高信号:脑室系统未见扩张，脑沟裂池未见增宽加深。诊断意见1.右侧额顶叶占位性病变，结合病史，考虑转移瘤可能，请结合临床注意复查。2.缺血性脑白质病变，改良Fazekas1级。
Cea值已飙升到14.2
还是在医院，外周血21基因检测全阴，不过这次是第二代基因检测，医院外包单位。
更换卡博替尼是自己的意思，在这里也感谢阳光姐，感谢阳光姐给出的建议，因为现在不清楚安罗是否耐药，留个安罗当保底，再是安罗入脑效果比较差，且血小板降低的厉害，无法持续，试试看卡博替尼有没有更好的入脑效果。
目前8.9-15号已吃7天卡博替尼40mg，血小板还较为正常，16号增加到60mg，17号60mg，18号40mg，以后打算就这么两天60mg，一天40mg。
8.12号开始脑部局部放疗截止到19号已做6次。
体感完全正常人一样，一天能走1万步，就是每天早上要去打甘露醇和塞米松，下午放疗才感觉像个病人。
现在脑部进展原因到底是因为停免疫还是安罗耐药还是其余原因并不知道，没靶向药吃的无突变道路开始摸黑往前走。