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" W7 g: _ J B5 B+ E) \. m作者:潜水
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3 Q. |( A; N" x" x4 q, N1 H一、 什么是HER2?# r. `! c$ E- N+ q$ y: J
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要知道,肿瘤不是凭空产生,而是由环境因素和遗传因素共同作用所导致的。本质上离不开正常细胞都有的两个东西:
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1. 原癌基因
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就像“油门”。主要作用是调节细胞的生长发育,控制细胞的正常分裂,是会产生癌变的基因。* P7 N; G, \( Y4 J
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+ G/ I D1 b) B* R z2. 抑癌基因
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j; {, C$ w: O, n7 A) Z A就像“刹车”。主要作用是防止细胞的不正常分裂,具有潜在的抑制癌变的作用。
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人体的生理过程,就像驾驶汽车一样:油门和刹车要共同配合、相互制约,来维持和调节细胞生长发育的相对稳定。一般情况下,两组基因之一发生突变、扩增,都有引发癌症的可能。
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而人类表皮生长因子受体-2(HER2),全称“受体酪氨酸蛋白激酶erb-B2”,就是原癌基因这个大家族的一员,也是迄今为止被研究得比较透彻的基因之一。其致瘤机制是抑制细胞凋亡,促进细胞增殖;增加了肿瘤细胞的侵袭能力;也促进肿瘤血管和淋巴管的新生。3 t6 W$ y# g$ `$ Q
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) A' b, w1 P0 c+ i$ r# s# c/ F在临床治疗领域,HER2基因是需要重点监测的预后指标,也是肿瘤靶向治疗药物选择的一个重要靶点。血清HER2的表现水平与乳腺癌患者的肿瘤、组织学、淋巴结转移状况均有一定关联,并可能对化疗或内分泌治疗的疗效产生一定影响。3 g( X% |/ X0 q2 ] o
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- c* ?2 E6 H) O. P6 k; t; D目前FDA已经批准的HER2靶向药物为:曲妥珠单抗(Trastuzumab,赫赛汀)、帕托珠单抗(Pertuzumab)、拉帕替尼(Lapatinib)和曲妥珠单抗恩他辛(T-DM1)。; R; N, ]# r1 D0 V% f# C$ Y2 I; _
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% d8 h/ F& n* a9 |7 x$ n- C6 C$ J- b图 1 Her2结构示意图(图源Cancers2018, 10(10), 342;)0 \" w. R& s) R
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4 ] Z `2 M( }, W! e二、HER2扩增与突变
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, }" Z; `3 q6 O突变、扩增的定义如下:# Q4 Y+ r$ V: R
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* L$ |: U& T# M) v) \1. 突变: t& v" E+ X; G8 {
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指基因组的DNA分子突然发生的可遗传变异。从分子水平上看,基因突变是指基因在结构上发生碱基对组成或排列顺序的改变。
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2. 扩增9 @" S9 B6 C2 N t& f8 g
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就是以一个基因的碱基序列为模板,复制出许多一模一样的基因序列。肿瘤学上谈到基因扩增,通常是指基因复制增多的现象,也就是正常细胞是1:1复制基因,而癌细胞可能1:2或者更多。基因扩增可以是由于基因突变,也可能是其他机制引起。4 O. x- n2 W5 J8 V
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9 s' k3 l( _: I( n: x+ ]; f- o1 d3. 高表达
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正常时某一个基因,能指导合成5个蛋白质分子。现在可以指导8个、10个,这就是高表达状态。
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总之,在某个基因突变之后,很可能使得该基因复制活跃,就是所谓的“基因扩增”。也可能导致其指导合成蛋白质的功能更强,就是“高表达”。. B/ i# Z( }) V6 c6 Z/ g
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检测方法:HER2突变可用直接测序法(RT-PCR或ARMS-PCR)或者二代测序(NGS);HER2扩增使用荧光原位杂交方法(FISH)或NGS;HER2高表达使用免疫组化方法(IHC)。
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/ B" o1 V6 I0 s1 p7 a# I/ |# Y% `三、HER2异常与乳腺癌的关系
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- D6 W2 p$ A7 x/ @ m乳腺癌患者中HER2基因异常的比例很高,约20-30%的乳腺癌患者存在HER2过表达、扩增现象,检查结果会显示“HER2阳性”,即HER2的癌细胞能够被完全染色。(图2)$ l. l7 Y7 O: z+ a% p. y
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; ~0 T# T$ E4 c. y图 2 HER2在乳腺癌中的表达
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(图源Professor W. H. Kim, Seoul National University College of Medicine, Republic of Korea.)
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然而,HER2点突变的情况较少,仅为5%。因此点突变往往归类到HER2阴性的乳腺癌中,不是HER2阳性乳腺癌靶向治疗的适应症,因此更多使用放化疗的治疗方案。7 J6 q0 O5 |" f9 j% L
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5 k. X. p( p1 {0 T在靶向药方面,多种药物,包括曲妥珠单抗、培妥单抗、拉帕替尼、奈拉替尼和曲妥珠单抗恩他辛(T-DM1)已被批准用于治疗HER2阳性乳腺癌。而前文提到的阿法替尼、达克替尼等常用靶向药,都是泛HER家族的,也就是既针对HER1也针对HER2。
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. f3 n$ F: }5 d! ] T$ x5 h7 s* n吡咯替尼是乳腺癌治疗中很有名的一个药物。治疗HER2扩增时,患者经常会连续使用。但事实上,对于HER2来讲,吡咯替尼治疗突变效果比较好,治疗扩增疗效不是非常地理想。
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9 m r. W9 l/ E乳腺癌的患者通常会做相应的免疫组化检查,来查看自身的HER2基因表达情况。如果检查结果是“0”,即代表阴性,没有HER2突变的情况,同时也就不适合使用靶向药物治疗,需要根据情况采取以手术以及放射治疗为主的方法进行治疗,或辅以化疗。建议应该听从医生的医嘱,在医生的指导下接受正确的治疗。# ]# \$ ^( Y3 f3 K8 k
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总之,对患者来说:有时突变可能比不突变好。HER2阴性的患者没有靶点,也就失去了使用相应的靶向药物的机会,只能更多寄希望于放疗、化疗方案。) A9 L$ d: A; n/ ^0 ]1 y# w+ \
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3 E" y# Q; J z$ J4 ^/ F$ `$ Y四、HER2与肺癌的关系
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" {9 ~ @0 }5 q2 a3 o对肺癌来说,无论是肺腺癌还是非小细胞肺癌,其HER2扩增与突变的比例都很低,一般在1%-4%。且肺癌中HER2使用靶向药物的治疗效果差,因此目前不推荐靶向治疗作为HER2肺癌的一线治疗。# X. a0 o, ~; L4 }
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# h9 R8 D3 F" c# ~3 Y# Q1 b目前在面对非小细胞肺癌时,中国的一线治疗仍然是含铂方案化疗±抗血管生成治疗,而抗HER2-TKI靶向治疗目前均集中在二线或之后的临床试验中。
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对于HER2扩增有效的药物,肺癌指南里推荐的既不是赫塞汀,也不是帕妥珠单抗,而是TDM-1。现在最火的治疗HER2扩增的药是DS-8201,但是对患者来说都太贵了,TDM-1也不便宜。
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目前吡咯替尼还没有被任何指南批准治疗肺癌HER2突变或扩增人群,这个药是中国恒瑞自主研发的药物,在乳腺癌治疗中已经进了医保。但因为肺癌适应症的问题,很难获批,也没有开展全球临床试验,毕竟HER阳性的群体太少了。
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但有研究表明,吡咯联合阿帕对疾病控制有效更高,患者的无进展生存时间(Progression-Free-Survival, PFS)没有区别。& e I5 j6 f$ `5 T' {* F& n( e
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$ c2 R$ Z8 Z7 S+ p- B2 f3 z& V但有需要注意的是,联药组合中的患者比例远大于单药的实验组,在同等条件下数据对比,联药可能会更加靠谱。联药数据发布在2021年5月,实际上这个实验组还有很多人未耐药。因此,在治疗肺癌HER2突变的人群来说,考虑经济、效率等因素,联合用药是比较适合在一线和二线使用,当然也期待更多的相应药物在中国上市。
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此外,目前也有一些新的肺癌靶向药物正在进行临床试验。Bob T.Li等人通过观察HER2突变型肺腺癌患者,探索了新型药物:Ado trastuzumab emtansine。这也是肺癌分子亚群的首次阳性试验,有待进一步研究,来指导未来的临床试验。4 z8 A. B" H& g4 p$ y! G8 b
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