大医小癌丨肝胆肿瘤专题答疑回顾

本文为6月4日，肝胆肿瘤专题答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。

专家简介

病例一

病人基本情况：

71岁，173cm，2021年4月12日诊断为胰头占位，5月20日第一次化疗，用药吉西他滨加白蛋白紫杉醇（ca199从500降到194）第一疗程用药时间1、8、15用药，由于白细胞减少，第15天无法用药，需要升白。进食量少、精神状态一般。

问题及解答：

化疗之后，具备手术条件，请问手术是首选治疗么？手术之后，多久能恢复过来。

答：第一位患者是胰头肿瘤做了化疗，化疗的效果现在看起来还不错，问能不能进行手术治疗？首先要恭喜这位患者，从字面意思上来看这位患者之前是没有手术机会的，通过化疗获得了手术机会，这是非常值得庆幸的事情。如果有手术机会要首选手术，因为化疗包括现在比较热门的靶向和免疫治疗，都只是暂时有效，而手术切除是有可能治愈的。肿瘤手术需要做胰十二肠的切除，是目前普外科最大的一个手术。所以说并发症相对也会比较多，患者恢复起来相对会比较慢，住院时间大概在1~2个月。

另外病人目前进食量少，精神状态一般，这种情况在中国的肿瘤患者当中比较常见，因为包括大夫、患者和家属，对于加强营养这件事，首先不是特别重视，第二是对加强营养可能有一些误解，经常听到有病人家属，说给病人喝了鸡汤，吃了海参燕窝，就以为是加强营养了，实际上这些都不是很全面的理解。

病例二

病人基本信息：

78岁， 148cm，42kg，2020年07月30日胆肠吻合手术中病理确诊胆管癌，术后两个月拔管后开始口服卡培拉滨，共5个疗程，约半年的时间，期间人体感一般，服药5个月，Ca199从447降到156，第六个月人体感最好，但Ca199涨到400多，CT显示肺部转移瘤接近1cm，停卡，约12天后吃阿帕替尼，有背胀的感觉，期间吃几天停一天，一共吃了9粒，肚子痛，看医生，肠子积气，停阿帕，住院调理肠胃，肚子痛持续加重，吃两周中药，肚子痛继续加重，加曲马多，一天一粒，吃仑伐替尼，4天，出现血尿，停，住院，发现有感染，用抗生素，挂营养袋，边吃曲美替尼和羟氯喹，到今天6天，味口很差，每天喝点粥，浑身不舒服，昨天改奥斯康定，今天40 mg，不是很痛，但浑身不舒服，体感很差。

问题及解答：

目前该如何治疗？

答：第二位患者是胆管癌，但病情描述的很不清楚。第一，首先要搞清楚现在哪里有病灶，在病史中只提及了肺部有转移，病灶直径接近一公分，但肺上的转移灶有多少个？如果是三个以内可以进行局部的治疗包括射频消融或者冷冻消融或者放疗。所以具体病灶在哪里，是单纯只有肺部转移，还是腹部也有病灶？总体，本次给的信息并不是很充分。其次，发现卡培他滨化疗出现病情进展后，实际上还有别的方案可以选择。病人在治疗的过程中，从来没有用过 GC方案，就是吉西他滨加顺铂，这是胆管癌一线标准化疗方案。另外还有现在比较常用的吉西他滨加替吉奥，吉西他滨加替吉奥加顺铂，或替吉奥的单药治疗等，这些都可以应用。此外，病人靶向药的使用也不是很规范，病人在很短的时间内就用了三种靶向药，那具体用靶向药的指征到底是否明确也不知道。

而且治疗中，出现副作用后就单纯停药也是很武断，这时是不是可以减量？因为，很多病人如果出现靶向药不耐受时，是可以进行减量调整的。包括这个用药的操作也不是很严谨，从刚开始使用到出现副作用后的处理我觉得都很随意。

所以该病人，一是不知道目前全身情况怎么样其他部位有没有转移。第二，对靶向药的选择实际上还可以，需要补充的一点是如果患者身体条件还允许，可以尝试使用一线化疗方案。

病例三

病人基本信息：

168cm，70kg，2020年10月胆囊癌，2020年11月经胆囊根治手术，胆囊+部分肝+十二指肠+部分胃切除，淋巴清扫，自2020年12月开始pd1+替吉奥口服化疗，至今已半年8个疗程，期间2021年2月03号右肝发现新病灶局部消融术，现在身体状况良好，检查正常，体感好。

问题及解答：

1. 昨天血项检查癌胚抗原偏高，谷氨酰转肽酶偏高，因吃中药，有没有可能中药引起肝损导致炎症癌胚抗原增高；

2. 后续如何进一步治疗巩固，现用方案还要不要继续用？

答：目前来看治疗效果还是比较理想的。癌胚抗原和转氨酶都只是比正常值高限稍高一点点，这种情况有可能是检验误差造成的，临床方面这些数值目前没有什么提示意义，所以不需要过度担忧，只需要密切观察，可以下次检查看看它们的总体趋势。

关于后续的进一步治疗，病人12月做的手术，2月份肝内出现新病灶，用了局部消融的治疗，这个选择还是很正确的，目前没有看到别的病灶，如果没有大的毒副反应，PD-1和替吉奥都是可以持续的进行维持治疗。

病例四

病人基本信息:

2017年体检查出肝硬化后一直在吃药和定期检查，2020年5月19日加强磁共振确诊为小肝癌（0.8*1），6月1日进行了机器人辅助下肝叶切除手术。术后根据医生的建议进行抗病毒（恩替卡韦），免疫+靶向治疗（艾瑞卡+仑伐替尼），艾瑞卡已经打了17针，仑伐替尼每天4mg。每月定期复查除了血小板88，偏低以外，其他各项指标都在正常值范围内。

问题及解答：

免疫+加靶向已经治疗一年了，治疗效果尚好，病情没有进展，还需要继续吗？还是停用药？

答：我个人认为这个病人的治疗效果与免疫治疗和靶向治疗没有必然联系，病人治疗效果好主要归功于早发现早治疗，与是否继续免疫治疗和靶向治疗没有必然联系，那对于后续是否要继续这两项治疗可以根据自己的情况考虑。同时，提醒这位患者和家属，在与和病友交流的时候，不应过分夸大免疫治疗联合靶向治疗的效果，其实这两种治疗没有那么神奇。

因为我们诊治过很多病人，如果就单纯是这么小，还不到一公分的肝癌，那么仅是通过手术切除或射频治疗就可以获得长期生存，效果很好。这位患者额外使用免疫治疗和靶向治疗有过度治疗的倾向。另外需要提醒这位患者一下，除了在首发部位出现肝癌癌灶以外，其他部位也还有很大概率出现肝癌，有出现多发癌灶的可能，所以如果真的有什么可以给到的诊疗建议的话，就是建议患者定期复查监测。

对于用哪种方式监测，由于该患者第一次发现病灶是使用增强磁共振发现的，以我们的经验，增强磁共振比增强CT更加敏感，而且相对没有辐射，所以建议该患者今后的定期复查项目，最好也使用磁共振来进行复查，方便数据对比。

病例五

病人基本信息：

54岁，162cm，45kg 胆管源性低分化腺癌，腹腔转移

①12月2日，腹腔镜下胆囊切除术+中转剖腹探查术+大网膜转移瘤切除术；1月21日，行PTCD术，并于3月10日换管；3月16日，胃肠支架术；

②2月15日—3月3日，4月8日—6月1日，仑伐替尼，每日8mg；2月19日、3月15日信迪利单抗200mg化疗静滴，后因严重皮疹永久停用信迪利。

问题及解答：

胃动力较差，食欲不高，如何补充营养和避免肠梗阻？后续仅对症治疗，还是换药进行肿瘤治疗？如果换药，还能否尝试其他PD1，适合的二线靶向药？如果仅对症，可否结合中药调理？"

答：第五位患者病情发现时已经属于比较晚期，从病情描述来看患者体力较差、进食不多、较嗜睡，表明病人病情已经接近终末期。因此建议无须再进行特别积极的治疗，仅支持治疗和一般营养支持就可以了。

关于如何避免肠梗阻，由于该患者胆管癌又出现腹腔种植转移做过开腹手术，因此患者可能本身已经有肠粘连或肿瘤压迫造成的肠梗阻，这种情况就没有特别有效的办法来避免。对于该患者的营养支持除了可以肠外营养就是输液以外，肠内营养可以考虑下一个鼻空肠管，不吃食物只输入营养液可能对于避免梗阻会相对好一点。

关于中药调理，我本人虽是西医，但我并不排斥进行中药调理。当然，前提是病人能够喝得进去药，另外选择中医时要注意，不要用很昂贵的或是以毒攻毒的中药，一般的调理就可以了。

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