大医小癌丨肝胆胰癌答疑回顾

本文为5月14日 肝胆胰癌答疑文字版，错过现场答疑可以通过本文进行回顾学习。

病例一

病人基本情况：

医生建议A+T加放疗一个月，据医生说打九次就可以了，现在就比较担心身体承受不了。

问题及解答：

咨询了仑伐替尼加帕博利珠单抗（可乐疗法），想咨询T+A是不是真的更好更适合，放疗一个月就可以了吗？后续还会要放疗吗？

答：82岁老年女性，根据她的指标，比如AFP明显的升高都大于了检测的上限，以及报告来讲是晚期的肝癌，一个多发淋巴结的转移和门脉癌栓的形成。治疗首选PD-1联合一个抗血管生成类靶向药物，这种联合方案目前一共有三种，一个就是贝伐珠单抗加上PD-L1，另一个就是可乐组合，仑伐替尼加上PD-1，另外就是我国的阿帕替尼联合PD-1。

阿帕替尼联合PD-1这个方案我们更倾向这个方案，因为包括A+T这个方案，之前也用过一些患者，但是感觉大分子的单抗类没有小分子的替尼类的药物联合PD-1类的药物的效果更好，由于考虑到患者年龄很大，联合治疗可能会带来一些比较明显的不良反应，建议患者完善一下MSI的检测。如果是卫星高度不稳定的病人，可以考虑单药PD-1或者PD-L1的治疗。如果不是卫星高度不稳定，是MSS或者MSI-L的这样的病人的话，建议联合治疗。

联合治疗首选联合仑伐，也可以联合阿帕替尼，质量要偏小一些，在治疗过程中一定要密切监测肝功能、甲状腺功能，要注意有没有咳嗽、咳痰、发热，这种免疫性肺炎的表现，因为这些都是最常见的免疫相关的不良反应。

另外对于这种联合治疗是不建议停药，PD-1有一种说法是用两年之后建议停药，但是对于这一类联合治疗的患者，有不少治疗到两年后停药的病人，在停药半年左右的时候出现疾病的进展，所以考虑这种联合治疗起效的主要还是抗血管生成为主的机制，所以不建议患者在有效治疗两年之后停药，建议如果可以耐受的话，持续给予这种联合治疗。

关于放疗，如果癌栓是可以采取放疗的，骨头也是可以考虑，如果有相关的症状，比如疼痛，或者是有骨折，病理性的骨折是会建议做放疗。同一个部位，在患者的一生当中只能做一次，到了骨髓的耐受剂量一般来说是不可能再去加量的。

病例二

病人基本情况：

55岁，21年3月29肝癌中期手术切除，病理报告Ⅰb期，低分化，脉管癌栓，肝硬化，慢性胆囊炎。

问题及解答：

下一步可以有哪些治疗方案可以选择？

答：首先要考虑这种肝癌术后复发的一个高危因素，主要包含几个方面，一个是微血管的侵犯，一个是非解剖性的肝切除，一个是大于5公分的肿瘤，还有残余微小的病灶等等，还有就是AFP甲胎蛋白大于32纳克每毫升。对于这个患者来讲，他确实是有高危因素的，他的肝脏的肿瘤病灶超过了5公分，是容易出现术后的复发和转移。对于这种情况，相对保守一些，首选采用 TACE，肝动脉化疗栓塞术，因为这个既是一个检查手段，也是一个治疗手段。

在做TACE的时候，会通过肝动脉打造影剂，可以比肝脏核磁更清晰的看到一些比较小、在核磁上看不见的肿瘤，对这些病灶进行一个栓塞，达到一个比较好的后期预防复发转移的效果。

另外患者的乙肝是阳性，所有肝不管是肝硬化还是肝癌的患者，建议持续的给予这个抗病毒治疗，DNA的拷贝数控制在一个相对比较低的水平，也会有利于做后续的抗肿瘤治疗。其他的就不是很建议了，除非有明确能看到肿瘤的情况下，不然不会推荐进行内科的化疗或者是靶向治疗。

病例三

病人基本信息：

80岁，163厘米+68公斤胰腺癌转肝，2021年4月12日

4月10开始输液消炎，未做其它处理，4月21日服中药，4月24日出院，现一直服中药。

问题及解答：

是否应该化疗？若不能化疗，是否应免疫和靶向治疗？

答：80岁的老年人，胰腺癌晚期，基因检测提示有KRAS突变，由于年龄比较大，所以他的治疗其实会相对弱一些，总体来讲目前依然还是以化疗为主。如果体质比较好，采用单药的白蛋白紫杉醇，前提是心功能各方面比较好。如果体质比较差，建议单纯的口服化疗药就是TG2。

目前胰腺癌的靶向治疗就是厄洛替尼，大家临床用的不太多。另外一个没有适应症的，就是尼妥珠单抗，在临床中会用到联合化疗来应用，由于患者有KRAS基因突变，目前不建议尼妥珠单抗的治疗，免疫治疗目前的意见当中也没有明确的证据，这个患者应该做基因检测，基因检测报告中应该会有提到有没有卫星高度不稳定的情况，如果有可以考虑单用PD-1，但是胰腺癌这种发生率是非常低，除非有这种类似家族遗传的这种情况可能会有。如果没有卫星高度不稳定性提示，不是特别建议用PD-1单抗。

另外PD-1单抗的应用的生物标志物，两个生物标志物就是TMD，一个是肿瘤突变负荷，还有PD-L1的表达。在基因检测报告中有没有提到这两部分，可能对于是否要联合用PD-1单抗有一定的提示的意义。

肝脏的片子应该是一个平扫的CT，可能成图像的问题，拍照的问题看不太清楚肝上的转移灶，隐隐约约好像是有，建议患者进行增强核磁或者是增强CT的检查，更好地评估治疗的疗效。胰腺癌的患者，一般状况比较差的原因是由于胰腺癌的后腹膜的肿物会引起疼痛，一定要控制好它的疼痛，可以采用二阶梯甚至三阶梯的这种阿片类的药物来进行止疼，患者的疼痛控制住他的一般状况才可能会有一些好转，还有胰酶的一些补充也很重要。

病例四

病人基本信息：

72岁，168厘米+110斤，首次确诊为原发性肝癌，经过CT影像及血液检查判断为肝癌晚期（多发占位），目前介入手术准备中…

问题及解答：

目前联合治疗方案（ 介入+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼或仿版瑞戈非尼）有没有问题？靶向药中途能换药吗，换药顺序上有什么讲究吗？仿版药推荐哪种？（经济问题不能报销的药品只能考虑吃仿版药）。

答：72岁的男性，晚期的肝癌，他既往只是做了几次局部的治疗，还吃了 PKI多吉美这个药物，治疗的建议以PD-1单抗联合一个抗血管生成类的药物，阿帕替尼或者是仑伐替尼这两个药物为主。阿帕替尼每天只吃一片250毫克，还是比较便宜的。仑伐替尼是医保范围内的，可以报销的。阿帕替尼虽然不能报销，但是因为量比较小，所以每个月的整体的费用也不是很贵，不一定要选择仿版。

先用全身的内科治疗，用一段时间评估一下，如果效果很好，没有做介入的必要了。肝上的病灶还是有着持续的增大的话，再联合介入治疗，可能还可以释放一定的新抗原，使这个免疫治疗的效果更好。对于这个病灶来讲，在介入超声比较强的科室，像301医院可以考虑做局部的消融的治疗，评估后是可以考虑的，但也需要在专科就诊。

病例五

病人基本信息：

51岁，163cm，38kg，2020年9月确诊胆管癌。2020年8月中旬出现胸胀，无食欲的情况，做了胃肠镜显示胆汁反流。

问题及解答：

为何感染反复，输了三天抗生素还是发烧，如何更好的抗感染治疗，腹水如何处理。

答：感染这种事情其实是很复杂的，目前考虑可能是不是还是和你胆系感染的可能性最大，包括之前3月份的那次出血，是不是也是和胆系出血的可能性最大？这种情况下，需要先做一个胃镜，尽量往下探一探，先明确一下有没有胃和十二指肠出血的原因。如果是胆系的问题，现在胆红素已经恢复正常，需要到消化内科更成熟的医院，肝胆外科比较好的医院来进一步的评估。

反复的感染消耗，可能人很快就耗没了，他的PD-L1阳性很好，如果后续有机会用PD-1联合一个抗血管生成类的药物，可能达到比较好的效果。我不太建议联合贝伐，胆管里面，大家一般联合PKI类，就是替尼类，比如仑伐替尼，贝伐在胆管癌里面的尝试证据级别还不是非常充分。

胆系胆管癌的患者就是特别容易因为反复感染，最终因为并发症，而不是肿瘤本身导致患者的离世。胆管因为像一个树杈一样非常的复杂，有树干部分，还有主的分叉和各种细微的分叉。确实是非常难搞，目前这种情况，是不是可以考虑把管先拔一下疏通，有没有可能尝试鼻导管的引流。

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