2015 最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点

   2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 年，本指南有不少更新，本文将该指南的变化点及要点进行了总结，以供大家参考学习。
                              
指南更新要点
                              
1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB） 的诊断：旧版指南建议 48
小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。
                              
2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。
新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。
                              
3. 食管静脉曲张出血一级预防
                              
（1）旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂，
而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。
                              
（2）旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
                              
（3）新增如何根据 LDRf 分型选择 治疗时机 的 内容。
                              
（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防；不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防；不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防。
                              
4. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
                              
（1）药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物，旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版则相反，首先头孢三代，若过敏，则选择喹诺酮类抗菌药物。
                              
（2）旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗，新版则仅推荐 PPI。
（3）新增内容：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。
                              
5. 食管静脉曲张出血的二级预防
                              
（1）关于二级预防的时机，旧版推荐既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开始，而新版则将时间改为 5 天后。
                              
（2）明确规定：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂。
                              
6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节，详见下文。
                             
7. 待解决的问题方面，新增了对微生态制剂和新的靶点如血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等进行了展望。
                              
下面为大家奉上本指南的要点。
                              
概述
                              
门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之一，病死率高，近 7 年来，国内外有关肝硬化门脉高压 EVB 均有一定进展，本指南旨在帮助临床医生在肝硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决策。
                             
证据等级分为 A、B、C 三个级别，推荐等级分为 1、2 两个级别（表 1、2）。
                              
表 1. 推荐意见的证据等级
                              
表 2. 推荐意见的推荐等级
                              
基本概念
                             
推荐意见： EVB 的治疗目的为预防首次 EVB（一级预防）；控制急性 EVB；预防再次   EVB（二级预防）；改善肝脏功能储备（A，1）。
                              
1. EVB 的诊断：出血 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断 EVB
的可靠方法，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血）、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。
                              
2. GOV 的分型与分级
                              
本指南推荐我国的分型方法-LDRf 分型，
    即  L-位置，D-直径，Rf-危险因素，
统一表示方法为：LXx D 0.3-5，Rf 0,1,2，
第一个 X 为脏器的英文首字母，
第二个 x 为该器官的哪一段，
D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径，
而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。
                              
食管静脉曲张的分级：
轻度（G1）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征；

中度（G2）为食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征；

重度（G3）为食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状（无论有无红色征）。
                              
推荐意见：胃镜检查是诊断 EVB 和 GOV 的金标准，在胃镜检查时，应对食管胃静脉曲张进行分级 ，应指出静脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险因素等（A，1）。
   B 超、CT、MRI、肝弹性检测可用于临床门静脉高压症的辅助诊断（B，1）。
                              
GOV 的发病机制、自然史和风险评估
                              
推荐意见：初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及其严重程度（B，1）。
建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜（C，1）。
失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜（C，1）。
                              
推荐意见：有条件的医院可行肝静脉压力检测（HVPG）检测，HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压，HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张，HVPG>12 mmHg 可发生 EVB，
HVPG>20 mmHg 提示预后不良（A，1）。
                              
食管静脉曲张出血的一级预防
不同程度的静脉曲张有不同的预防措施。
                              
推荐意见：不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂用于一级预防（B，1）。
                              
推荐意见：轻度食管静脉曲张若 Child-Pugh B、C 级或红色征阳性，
推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（B，1）。
出血风险不大时，不推荐使用非选择性 β  受体阻滞剂（B，2）。对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性 β 受体阻滞剂者，应定期复查胃镜（B，1）。
                              
对中重度食管静脉曲张而言，非选择性 β 受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术相比，预防效果相当，非选择性 β受体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门静脉压力的作用，同时，减少细菌易位，减少腹水、自发性细菌性腹膜炎的发生。多项研究显示，卡维地洛有望成为新的预防药物，但其有效性和长期安全性尚需进一步证实。
                             
推荐意见：中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），
推荐使用非选择性 β 受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎术（EVL）预防首次静脉曲张出血（A，1）。
出血风险不大者，首选非选择性 β 受体阻滞剂，
对非选择性 β 受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选 EVL（B，2）。
                              
推荐意见：普萘洛尔推荐剂量为 10 mg 2/日，可渐增至最大耐受剂量；
卡维地洛起始剂量为 6.25  mg 1/日，如耐受，可于 1 周后增至 12.5 mg 1/日；
纳多洛尔起始剂量 20 mg 1/日，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。
应答达标的标准：HVPG ≤ 12 mmHg  以下或较基线水平下降 ≥ 10%。
应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，若不能检测 HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的 75% 或静息心率达 50-60 次/分（A，1）。
                              
推荐意见：不推荐单独应用硝酸酯类药物或与非选择性 β 受体阻滞剂联用进行一级预防（A，2）。不推荐 ACEI/ARB 进行一级预防（B，2）。不推荐螺内酯用于一级预防（C，2）。
                              
推荐意见：不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B，1）。不推荐各种外科手术和 TIPS 用于一级预防（A，2）。不推荐 EVL 联合非选择性 β 受体阻滞剂同时用于一级预防（C，2）。
                             
推荐意见：推荐非选择性 β 受体阻滞剂用于胃静脉曲张出血的一级预防（B，2）。
                              
推荐意见：根据 LDRf 分型进行治疗时机选择：
Rf 0, D 0.5：（一级预防）不治疗，每年 1 次胃镜检查；D 1.0：择期 EVL，或每半年 1 次内镜检查（B，1）。D
                             
1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射（EIS） 贲门部组织胶注射，或每 3 个月到半年 1  次内镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每 3 个月到半年 1 次内镜检查（C，2）。

Rf 1，3 个月内进行治疗。
                              
急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
                              
急性食管胃底静脉曲张出血的治疗包括药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）、外科手术，药物治疗包括一般处理、血容量恢复、早期降低门静脉压药物的应用（血管加压素及其类似物、生长抑素及其类似物）、抗菌药物的应用、质子泵抑制剂的应用等。
                              
推荐意见：急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，推荐作为一线治疗方法，疗程  3-5 天（A，1）。
                              
推荐意见：抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗（A，1）。
                              
推荐意见：PPI  可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B，1）。
                              
推荐意见：生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过 72 小时（A，1）。
                              
推荐意见：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经验，早期实施内镜或 TIPS 治疗（B，1）。
                              
推荐意见：三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS  治疗的挽救治疗方法（B，1）。
                             
推荐意见：麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性（B，2）。
                              
推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（A，1）。
                             
食管静脉曲张出血的二级预防
                              
急性食管静脉曲张出血停止后的患者再次出血和死亡的风险很大。对于未进行二级预防的患者，1-2 年内再出血率高达 60%，病死率达 33%。二级预防措施包括药物治疗、内镜治疗、外科或放射介入治疗。
                              
二级预防的目的为根据食管静脉曲张，减少再出血率及病死率。二级预防的时机：既往有食管静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血  5 天后开始二级预防治疗。
                             
食管静脉曲张再出血的危险因素：
肝硬化 Child-Pugh C 级、
门静脉血栓或癌栓、
重度静脉曲张（直径>20 mm）为再出血的高危因素。
HVPG>18 mmHg  可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。
                              
推荐意见：未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性 β 受体阻滞剂或内镜单独治疗（A，2）或二者联合治疗（A，1）。
                              
推荐意见：对于已接受非选择性 β 受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（B，1）。如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用 5-单硝酸异酸梨酯（B，2）。
                              
推荐意见：TIPS、外科手术可作为 Child-Pugh A/B 级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1）。TIPS 应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）。
                              
推荐意见：Child-Pugh C 级者优先进入肝脏移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的过渡「桥梁」（B，1）。
                              
推荐意见：肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用非选择性β受体阻滞剂（B，1）。
                              
特殊类型静脉曲张的处理
                              
1. 孤立胃静脉曲张（Lg 型）
      针对胃静脉曲张出血的研究较少，目前文献报道，预防与治疗肝硬化孤立性胃静脉曲张出血的方法包括内镜治疗、非选择性 β 受体阻滞剂、TIPS 及外科手术。内镜下组织粘合剂治疗均适用于孤立胃静脉曲张出血的 一、二级预防。
                             
2. Leg 型胃静脉曲张
  即食管曲张静脉与胃曲张静脉相通，认为是食管静脉的延伸，其内镜治疗方法同食管静脉曲张。
                              
3. 少见部位静脉曲张
                              
如十二指肠静脉曲张、大肠静脉曲张也可选择内镜下硬化剂治疗，仅个案报道也有较好的疗效和安全性。
                              
推荐意见：内镜下组织胶注射比非选择性 β 受体阻滞剂一级预防 Lg 型胃静脉曲张出血更有效，应根据医师经验、患者的意愿选择治疗方法（C，1）。
                              
推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，内镜下组织粘合剂注射（B，1）、外科手术（A，1）、TIPS（B，1），均能有效地制 Lg
型胃静脉曲张及预防再出血。
                              
推荐意见：Leg 型胃静脉曲张的一、二级预防方法同食管静脉曲张（C，2）。
                              
原发疾病的治疗
                              
推荐意见：需重视对原发疾病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化治疗（A，1）。
                              
待解决的问题
                              
1. HVPG 测定是进一步深入临床研究的基础。
                             
2. 目前药物的优化与联合应用。
                              
3. 重视肝硬化进展为肝癌的筛查。
                              
4. 新的研究动向
                              
（1）微生态制剂：一项 RCT 研究的结果表明，辅助应用益生菌可提高普萘洛尔的治疗效果。
                              
（2）新的治疗靶点：门静脉高压与显著的血管生长及新生血管有关。近年来，有关血管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物等的基础研究取得了令人兴奋的结果。因此，肝硬化门脉高压症转化医学的  研究 结果也许能做为未来新治疗靶点的重要依据。
      根据 2015 年最新《肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南》整理
                              编辑：罗妍

学习！