“抗癌神药”CAR-T治癌还致癌？细胞免疫疗法路在何方？
作者：大大11月28日，美国药监局（FDA）发布公告：部分CAR-T治疗产品可能存在诱发T细胞淋巴瘤的严重风险，正在对当前已上市的6款CAR-T治疗产品进行调查。
图片来源：FDA官网
CAR-T治疗的神奇之处
CAR-T治疗全称为嵌合抗原体T细胞治疗，是一种新型免疫细胞精准靶向治疗技术，利用基因工程技术将T细胞激活，使其能够特异性地识别肿瘤细胞并杀伤它们。
或许，很多病友对这种疗法比较陌生，但提到2021年“120万一针治愈癌症”的新闻应该记忆犹新，那是中国首个接受CAR-T治疗（阿基仑赛注射液）的患者。
这种疗法通过将带有特定抗原识别结构域和T细胞激活信号的基因转入T细胞，使T细胞能够与肿瘤细胞表面的抗原结合并被激活。这些被激活的T细胞可以释放穿孔素和颗粒酶素B等物质，直接杀伤肿瘤细胞。
同时，它们还可以通过释放细胞因子招募人体内的内源性免疫细胞来杀伤肿瘤细胞。这种疗法不仅可以治疗肿瘤，还可以形成免疫记忆T细胞，从而获得持久的抗肿瘤效果。
CAR-T治疗自2017年11月被FDA批准上市后，就获得全世界广泛关注，一直以“抗癌神药”著称。目前，CAR-T疗法已被用于治疗复发和/或难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、急性B细胞淋巴细胞白血病和多发性骨髓瘤等疾病。
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“抗癌神药”治癌还致癌？
11月28日，FDA发布公告称，将调查关于接受靶向BCMA或CD19自体CAR-T 细胞免疫疗法治疗的患者出现T细胞恶性肿瘤（包括嵌合抗原受体CAR阳性淋巴瘤）的风险，已经确认目前批准的所有靶向BCMA和CD19的CAR-T疗法都有该风险。换言之，FDA认为，CAR-T治疗或诱发T淋巴细胞瘤，风险不容忽视。
此次，FDA一共调查了6款相关药物（见下图）。
图片来源：FDA官网
其实，每款药物的上市都会经过无数次的研究，出具多项报告和数据来说明这款药物的疗效，以及相关不良反应的情况，这些CAR-T药物也不例外。
2023年4月，Nature发表的一篇综述报告了美国国家癌症研究所从接受CAR-T细胞治疗的B细胞恶性肿瘤患者中获得的十几年的随访数据。总体来看，常见的不良反应是B细胞耗竭、低丙种球蛋白血症、血细胞减少，而新发肿瘤的发生率为4%~16%。
2023年6月，北京大学相关研究团队基于PubMed、EMBASE等6大数据库，对靶向BCMA的CAR-T治疗药物的不良事件进行了meta分析评估。研究显示，这些药物相关的≥3级不良事件最常见的是血液毒性，包括中性粒细胞减少（86%）、贫血（66%）、血小板减少（62%）等，其他不良事件包括免疫系统毒性（82%）、神经毒性（10%）。
由此可见，CAR-T治疗虽然在恶性血液系统肿瘤方面取得了突破，但不良反应仍然是一个不可忽视的问题。截至发文，FDA暂未公布调查结果，但建议接受CAR-T治疗的患者和受试者应终身检测是否患有新的血液肿瘤。
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国内态度
通过查阅国家药监局，我国目前已上市4款CAR-T，分别是阿基仑赛注射液（复星凯特-奕凯达）、瑞基奥仑赛注射液（药明巨诺-倍诺达）、伊基奥仑赛注射液（驯鹿生物-福可苏），以及11月份刚刚获批上市的纳基奥仑赛注射液（合源生物-源瑞达）。
整体来看，我国对于此次FDA发布的公告整体反应不大，考虑与整体药物的价格昂贵有关，毕竟一针120万的价格，确实也要犹豫犹豫。近几年，随着惠民保、商业保险的纳入，这些药物的普及面也随之扩大。
在这里，小编有几点建议给到大家：1.对于已经进行CAR-T治疗的患者，无需过于惶恐，FDA目前只是进行调查，而且我国药监局对此也未发声，并没有确凿的证据表明CAR-T治疗一定会诱发T淋巴细胞瘤，且其他不良反应发生率在临床总体较为可控，患者遵循医嘱定期复查即可。
2.对于正在观望或考虑进行CAR-T治疗的患者，若符合适应证，医生明确建议患者及家属考虑进行CAR-T治疗，且经济条件允许，则可以选择接受CAR-T治疗。毕竟其疗效远超于风险是公认的，应客观看待治疗的获益与风险，而不是因噎废食，抵触这种疗法。
细胞免疫治疗路在何方？
如果做最坏的打算，CAR-T治疗被“叫停”，那些恶性血液肿瘤患者该怎么办？细胞免疫治疗路在何方？
除了CAR-T治疗外，细胞免疫治疗中还有4种疗法已经上市，包括TCR-T、NK、树突细胞治疗和TIL（详细介绍请点击《延长晚期癌症生存期，TIL疗法能否创造“生存奇迹”？》）。这4种疗法已覆盖多个癌种（实体瘤、血液肿瘤），且适应证正在不断扩充。
2023年9月，中国国际服务贸易交易会的召开给出了又一个可行的答案——STAR-T（合成性T细胞受体抗原受体）。
STAR-T利用天然的T细胞生物学功能，将T细胞受体和抗原受体合成，相当于给T细胞装上了“GPS”。据相关研究人员介绍，这种设计保留了T细胞受体的天然活化信号，亦综合了CAR-T的识别优势，相当于择二者优势兼之。
11月3日，STAR-T平台开发的产品“YTS104细胞注射液”的临床试验申请，正式被国家药品监督管理局受理，适应证包括复发/难治急性髓系白血病、慢性粒-单核细胞白血病。
图片来源：国家药品监督管理局药品审评中心
我们期待这款药物上市的同时，也期待更多的药物、疗法问世。同时，应客观、理性地看待治疗的获益和风险，不夸大也不缩小，对自己、对生命负责。
小爱提醒
细胞免疫治疗和我们经常提到的以PD-1/L1为主的免疫治疗不是一回事。
细胞免疫治疗属于被动免疫治疗，通过回输免疫细胞，增加免疫细胞的数量和活性，相当于增加了“兵马”去对抗原有数量的敌人。
免疫治疗是使用免疫检查点抑制剂，阻断癌细胞的逃逸，暴露癌细胞，直接利用体内的免疫细胞杀伤癌细胞。
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