降低复发转移率，避免过度治疗，第9版肺癌分期很重要
本帖最后由 青菜567 于 2023-10-25 17:56 编辑作者：闵
今年的世界肺癌大会WCLC发布了很多吸引眼球的最新成果与数据，有一项更新并未引起太多注意，但这项更新又与我们的治疗密不可分，它便是新发布的第九版TNM分期。TNM分期对大部分病友来说十分陌生，但“分期”二字又隐约让人有些熟悉，就是不知道和自己平常口中所说的“早、中、晚期”有什么联系，今天这篇文章就给各位解答其中奥秘。
什么是TNM分期？
确诊后，病友们普遍关心的问题之一就是“我现在属于早期还是晚期”，受影视剧及网络信息的影响，不少病友还固执认为“晚期”就没救了。
那么这个“早、中、晚期”究竟是通过什么标准来划分的呢？
想回答上面的问题，我们需要先认识TNM分期系统，它是目前最为通用的临床分期方法。TNM分期整体上将肿瘤从原位到转移的不同阶段划分为I、II、III至IV期，划分标准从T（肿瘤大小）、N（淋巴结转移与否）以及M（远端转移与否）三个维度出发，按照一定标准综合划分出最终的TNM分期结果。
TNM分期从I到IV期基本上代表了肿瘤从初期形成到逐步向周边脏器转移发展的四个大致阶段，整体上看，随着分期越靠后，患者的5年生存率呈现出逐步下降的趋势，体现出肿瘤逐步向外转移对患者病情的影响。通常来说I、II期相当于我们常说的“早期”阶段，III期为“中期”，也被称作“局部晚期”，IV期则为“晚期”。
TNM分期究竟如何划分？
T、N、M每个维度下具体的等级划分，具体如下：
T原发肿瘤大小
N区域淋巴结（第九版）
M远端转移（第九版）
TNM分期的具体使用并不复杂，结合自身CT以及术后病理（如果可手术），按照上表中找到自己T、N、M三项指标的各自等级，再与TNM分期表对应，即可确定自身分期。举个例子，假设一个患者的三项评估综合为T1bN1M0，那么对照下方分期表可以得知属于IIA期。
这里再提供一个对照的小技巧，可以反过来先找M、再找N、最后核对T，即可快速划定自身分期。
最新版的TNM分期又有哪些改变，为何调整？
第九版TNM分期相较于第八版，在N、M两个维度的详细分类上有更新。
N（淋巴结转移）的调整
将原本的N2（同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移，受累淋巴结已达中央区域，即1-9 站）进一步细分为N2a（单站淋巴结受累）和N2b（多站淋巴结受累）。
M（远端转移）的调整
M1c细分为M1c1（单个器官系统中多发胸外转移）和M1c2（多器官系统的胸外多发转移）。
这两处划分标准的条件并非心血来潮之举，而是建立在超过87000例病例的基础上，通过生存率分析得来。本次更新所纳入的病例数量乃既往之最，且不同以往，除了纳入非小细胞肺癌及小细胞肺癌患者以外，还纳入了其他胸部肿瘤患者（约占10%），另外中国学者也提供了超万例的临床案例。
在如此庞大的样本量之下，专家们发现根据按照新版中N划分出N2a与N2b将样本分层后，其生存曲线有明显差异，分离度显著，且无论是以临床分期（以CT为主）还是病理分期（以活检或手术样本病理为主）划分，区分依然存在。
简单来说就是单站淋巴结转移的患者（N2a）的生存率要高于多站N2淋巴结转移的患者（N2b），两者之间有比较明显的差异，不适宜混为一谈，可以划分成两个不同等级。
M标准的调整也来源于相似的理由。
了解分期对我们有什么用处？
有些病友会孜孜不倦的研究CT、病理报告就想搞清楚自身分期，可了解之后又不知道对自己有什么实际作用，尤其是当分期比预想中靠后的时候，更是忧虑不止。
TNM分期对医生在选择治疗方式时有非常重要的指导意义，最为直观的体现便是区分哪些患者有手术机会。
TNM分期将肿瘤发生发展划分为不同阶段，医生根据患者所处的阶段来选择更加合理的治疗方式。例如根据既往大量的实际案例分析，目前指南及专家共识都将手术作为IA-IIIA期患者的推荐治疗方式，因为处在上述阶段的患者接受手术比不做手术能明显提升总生存期，而IIIB及以后的患者接受手术则不一定能带来生存期的获益；再进一步，对于IA-IIIA期的患者，虽然都可以接受手术，但所处阶段仍有不同，IA期的患者未发生淋巴结及其他器官转移，因此复发概率更低，生存期更长，不太需要术后辅助治疗巩固，而IIIA期的患者已经存在淋巴结转移，或者肺内转移，复发风险更大，则必须考虑术后巩固。TNM的指导意义不仅体现在手术选择上，还体现在放疗、化疗、靶向等其他治疗的联合使用上。
从患者的角度出发，学习TNM分期不仅可以帮助我们了解自身病情大致处于什么阶段，还可以帮助我们更好的理解各种治疗方式的使用时机，理解医生给我们制定当下治疗方式的理由。
例如部分病友难以理解为什么做完手术还要吃药、化疗，认为这些属于过度治疗，担心对身体造成不必要的负担，对术后辅助治疗有抵触，则更需要通过学习TNM分期去了解自身病情，了解术后辅助的意义（降低复发率）。
除此以外，学会TNM分期还可以帮助病友们看懂一些药物的医保报销条款，如三代EGFR-TKI靶向药物伏美替尼的医保报销条款如下:
有很多病友就搞不清楚这“局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者”是个啥意思，而在熟悉了TNM分期之后再看就能发现其中奥妙，首先是以靶向药作为一线治疗而非手术，即指代此类患者无优先手术的机会，那便至少是IIIB及以后，再与“局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者”相互印证，III期和IV期恰好一个是局部晚期，一个是转移性，两点相结合自然就可以得出满足第一条报销条件的人群范围了。
关于TNM分期的误解
我遇到一些病友对TNM分期的认识只停留在知道“I、II、III、IV期”，以及“晚期”这几个名词上，以至于听到“晚期”、“IV期”就想放弃治疗，认为活不长了没有治疗价值。
我们需要慢慢纠正这种认识，正确的看待分期。TNM分期的划分确实代表了肿瘤逐步转移的进程。随着分期上升，患者的五年生存率呈下降趋势，但IV期患者的5年生存率也并非为0%，实际上通过现有的靶向治疗、免疫治疗以及化疗等治疗方式的努力，IV期患者的5年生存率也能接近30%左右，运气好的可能生存期更长，完全没到放弃治疗的时候。
再从定义出发，仔细研究TNM分期表即可发现，只要出现远端转移，即M1a以上，那无论肿瘤多小或者哪怕没有淋巴结转移，都会被划分至IV期，属于晚期；再进一步学习M（远端转移）的划分标准，可以看到只要出现胸腔积液/心包积液（确认由肿瘤引起），胸膜结节、对侧肺叶有癌结节，或者如单个骨转移等寡转移的患者都会被认定为有远端转移，从而被划分为IV期，但实际生活中，我们会发现这类患者可能在抽过胸水或心包积液后状态马上恢复，或者本身双肺多发结节、有单个骨转的都感觉不出明显不适，生活作息与常人几乎无差别，那么这类病人显然离终点还有很长的距离，积极配合治疗更有机会延长生存期。
最后我们要学会灵活运用，TNM分期并非永久标签，也许随着治疗起效，各处的转移灶开始消失，从原本的N或M等级下降。比如原本仅有一处骨转移，随着治疗起效该骨转移病灶消失、损伤愈合，从M1降为M0，那么患者的TNM分期也要随之下调，这就是所谓的“降期”，甚至可能有幸运儿“降期”显著能够达到手术条件（在此并非鼓励降期必须手术，仅为举例，需综合考虑）。
总结
TNM分期是一种帮助我们了解自身病情发展到何种阶段的工具，正确使用可以对生存期做个预测，指导我们采取合适的方式尽快治疗，可以帮我们分辨当前方案是否属于过度治疗，但我们不应被TNM分期所困，不能照本宣科，更不能将IV期等同于“没救”，要学会科学、理性且灵活的看待TNM分期。
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