21突变1代耐药3代奥西无效化疗后求后续治疗方案
患者是我父亲，年龄61岁症状描述：2021年7月14号确诊肺腺癌，骨转移 (t3胸椎和临近肋骨）肺内多发转移，肾上腺转移。初始基因检测egfr21突变。
用药情況：2021年8月12日双倍剂量埃克替尼，效果蛮好原发肿瘤从 3.1×2.6缩小至 1.2x0.8，用药至 2022年4月份原发稍增大，然后加上了贝伐得以控制，期间2022年7月换成厄洛替尼＋贝伐，一直到2023年5月换成三代奥西替尼 （白盒）期间2次血液基因检测均未检测出t790m突变(血液检测无任何突变），因此盲试了两个月的奥西，2023年7月初复查原发继续增大，奥西无效。重新肺部原发病灶穿刺用组织做了基因检测，还是原来的21突变和多了tp53，这次顺带做了 pdl1的检测， 98%高表达。
目前方案：于2023年7月15日开始化疗，培美＋卡铂＋贝伐，两次后复查方案有效。主治医生给我们的方案是4化完成后吃靶向药伏美替尼。
老爸没有老年基础疾病，肾功正常，肝功基本正常，体感基本如常，二化后右侧肩膀背部疼痛剧烈，排查后骨转移没有进展，肩周炎表现，现已恢复正常。
想请问论坛各位老师对于我家的情况有没有更好的方案推荐？免疫治疗这条路我家应该什么时候走，egfr突变的高表达患者免疫是否还是要按照指南化免联合，还是可以尝试单免或者加安罗？从新挑战靶向药的话对于21突变选择达克替尼可以吗？骨转移的地方用护骨针已经有成骨性改变之前是溶骨性，现在还需要继续打护骨针或放疗处理吗？（我家确诊后连续打了半年唑来膦酸，后因为要处理牙齿问题就停用了，上个月在医生的要求下打了一针地舒单抗，医院是要叫我们接着打的）
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@keenman @申医生 @地狱老师 @阳光～ @碟子1 @希罗达 麻烦各位老师们了 第一，护骨针不用了，成骨改变了没必要打了
第二，化疗有效，追加，回头我觉得可以继续挑战特罗凯或者达克都可以，三代再等等，看看能不能刺激出来790
第三，免疫这一块，我还是不专业，有一个说明，EGFR靶点压根不用做免疫表达，也有一个说法，免疫高表达是靶向效果不好的原因之一，我还是迷糊的 奥西替尼无效，伏美替尼有效的可能不大，按照效不更方的原则可以贝伐加培美维持化疗。
egfr突变pdl1高表达的我见过安罗加免疫效果很好的案例。后续再进展可以考虑，有egfr突变不建议单免疫治疗 阳光～ 发表于 2023-09-17 12:42
第一，护骨针不用了，成骨改变了没必要打了
第二，化疗有效，追加，回头我觉得可以继续挑战特罗凯或者达克都可以，三代再等等，看看能不能刺激出来790
第三，免疫这一块，我还是不专业，有一个说明，EGFR靶点压根不用做免疫表达，也有一个说法，免疫高表达是靶向效果不好的原因之一，我还是迷糊的
谢谢阳光老师的解答，非常感谢您当初我爸爸耐药的时候就麻烦了你推荐基因检测买了套餐省了好多您的意思是化疗可以再继续做几次吗？ 申医生 发表于 2023-09-17 12:54
奥西替尼无效，伏美替尼有效的可能不大，按照效不更方的原则可以贝伐加培美维持化疗。
egfr突变pdl1高表达的我见过安罗加免疫效果很好的案例。后续再进展可以考虑，有egfr突变不建议单免疫治疗
谢谢申医生百忙之中的解答，我也是感觉伏美的方案不太妥当的，会认真参考您的建议。 涂涂陪伴 发表于 2023-09-17 13:00
谢谢阳光老师的解答，非常感谢您当初我爸爸耐药的时候就麻烦了你推荐基因检测买了套餐省了好多 您的意思是化疗可以再继续做几次吗？
目前这个化疗方案有效，可以再来几次的，前提是耐受的话 化疗靶向复敏可以谨慎期待。
刺激790估计玄。埃克已经进展且奥西无效，说明有了其它隐藏脱靶通路。即使790出来了隐藏通路没找到，仍然没法。 我家和你差不多，也是21，7月确诊肺腺癌19突变，吉非替尼18个月无效换奥西替尼无效，基因检测还是19突变，现刚化疗一期，培美+卡铂+贝伐，要6期，后续不知怎么办 涂涂陪伴 发表于 2023-09-17 11:53
@keenman @申医生 @地狱老师 @阳光～ @碟子1 @希罗达 麻烦各位老师们了
我个人更倾向于化疗联合免疫治疗
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